对产后大出血产妇未及时切除子宫止血导致产妇死亡案

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对产后大出血产妇未及时切除子宫止血导致产妇死亡案

对产后大出血产妇未及时切除子宫止血导致产妇死亡案
河南省社会科学院法学社会学所副研究员作者：赵新河　 2007-2-2 22:20:55 点击：32 次发表评论
一、案情回放
产妇郑某（化名），26岁，以“足月待产、臀位”住入某医院分娩，产前检查产妇体检无异常。上午１１时３０分在连续硬膜外麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，手术中，以臀牵引术娩出一女活婴。医院病历记载：宫体注射缩宫素１０单位，发现胎盘附着于右侧宫角，该处肌壁薄弱，宫缩乏力，胎盘不剥离，１０余分钟后徒手剥离胎盘，剥离后胎盘附着部位收缩不佳，软，有多量出血，给予按摩子宫、宫角处注射缩宫素、口服米索前列醇，效果不佳，即告诉产妇家属，产妇家属表示：产妇年轻，尽量保留子宫。故采取局部填塞纱布止血。手术中发现产妇是纵隔子宫，再次告诉产妇家属后行纵隔切除，手术中掏出填塞纱布时仍有出血，再次向家属讲明：若切除子宫，将不能再生育，若保留子宫，继续行宫腔填塞，有再次手术切除子宫的可能，且继续出血会危及产妇生命。家属要求保留子宫，即行宫腔填塞。下午1时40分产妇出现抽搐，给予对症处理后缓解。下午２时40分手术结束送回病房时产妇清醒，３时许发现产妇尿液呈淡褐色，刀口渗血，急查血凝四项，溶血，考虑为DＩC（弥漫性血管内凝血），行切口加固缝合，输入血浆并给予其他药物；但产妇尿液逐渐转为深褐色，因本地无新鲜血，于５时４０分转往上级医院，产妇在转院途中死亡。
产妇家属认为：医院说产妇是子宫畸形（纵隔子宫）没有任何证据，是推卸责任的借口；家属没有要求保留子宫，而是要求尽一切可能救产妇的生命；医院把产妇转院是为推卸责任；医院应对产妇死亡承担全部责任。
二、法院判决
产妇家属诉至当地法院，法院委托市、省两级医学会鉴定，认定医院存在的医疗过失有：1）在产妇出血加重时仅仅采取宫腔纱布填塞，措施不力；2）在子宫收缩乏力的情况下，行纵隔切除手术，手术时间延长，失血量增加；3）未采取紧急措施切除子宫；4）在患者病情加重出现DＩC时转院，违反医疗常规。医方的过失行为与患者死亡存在因果关系，构成一级甲等医疗事故。但子宫畸形、收缩乏力是产后出血造成产妇死亡的主要原因，家属要求保留子宫延长了抢救时间，故医院承担次要责任。
产妇家属对“医院承担次要责任”的意见不服，继续请求法院委托司法鉴定机构进行鉴定。
三、律师点评
本病例中医院的医疗过失表现为以下几个方面：
1、在局部填塞纱布，仍有出血的情况下，又继续宫腔填塞，并常规关腹，是错误的。姑且不论未切除子宫的原因在患者或是在医院，但在纱布填塞止血效果不好时，没有实施除了切除子宫的止血措施，如结扎子宫动脉、结扎髂内动脉。
2、在局部填塞纱布，仍有出血的情况下，没有及时实施子宫次全切除术以制止出血，违反医疗常规。《妇产科学》明确规定：宫缩乏力导致产后出血时，结扎血管或填塞宫腔仍无效时，应立即行子宫次全切除术。
3.对患者应采取怎样的医疗措施，完全由医疗方根据医学理论和临床经验决定，这是医疗方的法定义务，该法定义务不因患者方的意志而发生变化。医院医生在直视下明知胎盘剥离后右子宫角不能收缩，会造成产后出血；此时，宫腔已打开，勿需再次麻醉，完全有切除子宫的条件。
4.根据常理，在保住生命和保持继续生育能力二者进行选择时，家属不可能不要患者的生命。患者家属陈述“并没有要求必须保留子宫”，这是合乎情理的。相反，家属指出，当时大夫讲，产妇年轻，为保留生育能力，应保留子宫。这才是一拖再拖、未能切除子宫的根本原因。在医患双方的陈述不一的情况下，应认为患方的陈述是合理的、真实的。
5. 医院病历中书写的“纵膈子宫”无任何依据。除子宫纵膈属于手术方式的变更，但未让家属签字同意该手术，家属根本未见切除的子宫纵膈和相应的病理检验。
即使存在子宫纵膈，在宫缩极度乏力的情况下，切除子宫纵隔，违反医疗规则，会加重子宫出血。
6.回到病房后３点发现尿液呈淡褐色，刀口渗出，考虑DＩC，此时，应立即手术行子宫次全切除术。应输新鲜血，不应输血浆。
7.转院问题上的医疗过失。其一，回到病房后３点发现尿液呈淡褐色，刀口渗出，考虑DＩC，如果该医院无条件抢救，应立即转院。拖延了２个半小时才转院，耽误宝贵的抢救时间。其二，止血措施失败，发生DＩC时再转院，是错误的。因为医院应该已经预见到，转院必死无疑，此时再立即实施手术行子宫次全切除术也许能挽救患者的生命。而且，转院也不必经家属签字同意，医院以患者家属不同意转院为理由为自己开脱责任是站不住脚的。医院错过了太多的挽救患者生命的机会和时间！
8. 术后记录记载：口服米索。在硬外麻下是绝对禁止口服药品的。如果口服米索，显然是违规的。

总之，根据本案基本事实，医院方对产妇张东丽产后出血的治疗、抢救措施不当，导致产后出血持续发展，直至发生DＩC，此时的抢救措施仍然错误，从而造成患者死亡，医疗过失行为和患者死亡结果之间存在明确的因果关系。本纠纷构成一级甲等医疗事故，医院应承担完全责任。
除了上述《医疗机构管理条例》第三十三条的规定外，《执业医师法》第二十六条规定，医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。根据我国医疗卫生法律、法规，部分医疗措施的实施必须事先征得患者或者其家属的同意，而其他医疗措施则仅需告知患者而无须征得患者或者其家属的同意，如《医疗事故处理条例》第十一条规定，医疗机构和医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，及时解答其咨询。可见，哪些医疗措施应取得患方同意、哪些医疗措施仅需告知患方，医疗卫生法律、法规有明确界定，应当区别“同意”和“告知”的不同适用范围，不能混淆。简言之，对医疗方而言，医疗措施的选择与实施，除了遵循卫生法律、法规外，还必须严格遵守医疗常规、医学原理，这是医疗方的法定义务，这些义务丝毫不能因患者的主观愿望或提出特殊要求而改变，否则，医疗方难辞其咎。
综而言之，如果医方的医疗措施或建议违反医疗原理和医疗常规，即使是出于善良动机，并征得患方的同意，也不能成为免除医疗方医疗过失的当然理由；如果医方的医疗措施或建议符合医疗原理和医疗常规，虽然患方确实不同意的，则医疗方也不应承担医疗过失责任。

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2008-12-27 12:35:44