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 方案全文！
我国乙型病毒性肝炎免疫预防策略研究项目
儿童乙肝疫苗低无应答免疫课题实施方案
一、背景
乙型肝炎是一种危害人类健康的重要传染病，世界卫生组织公布的数据显示，全球约有3.5亿人长期携带乙肝病毒。2006年我国乙肝血清流行病学调查发现，1～59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，按照13亿人口估算，全国约有9300万乙肝病毒感染者，流行水平属于中度偏高的国家。我国每年因病毒性肝炎所致的直接经济损失至少500亿人民币，卫生部将乙肝、艾滋病、结核病等作为“十一五”期间重点控制的传染病。
乙肝疫苗免疫接种是预防乙肝病毒感染及其后果的最佳手段。乙肝疫苗1982年问世，我国血源性乙肝疫苗1986年获得批准并投产，主要用于新生儿，我国不少城市对乙肝表面抗原(HBsAg) 阳性母亲分娩的新生儿进行免疫接种，阻断围产期母婴传播。
卫生部于1992年将乙肝疫苗接种纳入计划免疫管理，实施以新生儿普遍接种乙肝疫苗为主的免疫策略，要求自1992年1月1日起，对所有新生儿进行乙肝疫苗免疫，但不同于其它计划免疫疫苗，家长需支付乙肝疫苗及其接种费用，在边远贫困地区新生儿乙肝疫苗接种率较低。2002年经国务院批准将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫,自2002年起，我国将乙肝疫苗接种正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费提供乙肝疫苗，同年在我国22个省份启动了全球疫苗免疫联盟合作（GAVI）项目，大大加速了乙肝疫苗纳入计划免疫的进程。根据卫生部下发的《预防接种工作规范》，我国使用重组酵母乙肝疫苗或重组CHO乙肝疫苗免疫新生儿，接种程序为“0、1、6”，即出生24小时内，1个月和6个月各接种一针乙肝疫苗。
为了使贫困儿童同样能享受乙肝的疫苗预防，2004年8月，我国新修订的《传染病防治法》规定：国家实行有计划的预防接种制度，国家免疫规划项目的预防接种实行免费；2005年6月颁布《疫苗流通和预防接种管理条例》明确“所有免疫规划内的疫苗实施免费接种”，使乙肝疫苗接种实现了免费。
2005年卫生部颁布《2006～2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》。2006年乙型肝炎被列入国家“十一五规划”重点控制的四种传染病。提出在做好新生儿计划免疫工作的基础上，结合本地实际情况，有计划分步骤开展新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种工作，重点做好2002年以后出生的儿童乙肝疫苗查漏补种工作。还提出加强宣传教育，增强群众预防乙肝的自主性，在自愿的前提下，提倡高危人群接种乙肝疫苗。该策略的重点是新生儿普种乙肝疫苗以防止儿童早期感染，最终保护青少年和成人免遭感染。
近20年的乙肝疫苗接种，使我国15岁以下儿童乙型肝炎的感染率和发病率大幅度下降，然而，在乙肝免疫预防方面，仍然有许多工作有待解决，其中包括乙肝疫苗接种后部分对象对乙肝疫苗的低应答、无应答问题，成人免疫预防等问题。
因此，探讨乙肝疫苗对儿童免疫接种的应答率，对我国乙型肝炎的防治，迅速降低全民乙肝发病率，具有十分重大的意义。
二、研究目的
（一）阐明新生儿和成人接种乙肝疫苗的低、无应答率；
（二）了解乙肝疫苗低、无应答产生的原因和发生机制；
三、研究方法
（一）研究对象
1、新生儿纳入标准
其父母在北京居住半年以上的7-12月龄儿童，按照“0-1-6程序”完成10μg汉逊酵母乙肝疫苗接种，接种记录清楚，监护人知情并同意接受此项观察；
2、研究对象排除标准
（1）不愿意或不可能参与此项观察计划
（2）有过敏史者，发生过严重疫苗反应者
（3）已知或预知有免疫功能损害
（4）接受免疫抑制治疗者
（5）接受免疫刺激剂者
（6）有高度危险,可能出现免疫损害疾病
（7）过去4周内曾接种过任何一种观察药物
（8）过去7天内曾患有任何急性疾病
（9）过去7天内曾患有需要接受抗菌素或抗病毒治疗的感染
（10）过去3天内曾患有发热 (腋温≧38℃)
（二）新生儿样本量估算
本研究的主要目的是探讨10ug乙肝疫苗低无应答率，预期低/无免疫应答率按照8%计算，计划采集4000人。
（三）新生儿再免分组
将低无应答对象分为两部分：低应答对象和无应答对象，二者均按照0，1，6月的程序接种三针乙肝疫苗，以评价免疫效果。
将所有研究对象统一编号，按照完全随机设计原则将其分配到各实验组。
四、研究内容
（一）、研究现场
以全市18个区县为研究现场，通过统一的培训，布置工作任务，在规定的时间内募集到研究所需要的研究对象。
（二）新生儿的选择
以区县疾病预防控制中心分管儿童乙肝免疫预防工作的科室为单位，对辖区内的重点接种门诊，通过查阅预防接种门诊儿童预防接种登记卡，将已明确按照“0－1－6程序”完成10μg酵母乙肝疫苗接种的7～12月龄儿童登记造册，其中监护人对本研究知情同意且不具有各项排除标准者即为本次调查对象。
各区县按照统一研究进度安排，在1个月内确定本辖区新生儿研究对象清单；每名新生儿研究对象监护人均要填写知情同意书（见附件1）。
（三）新生儿低无免疫应答调查/检测内容
1、问卷调查：通过问卷了解婴幼儿年龄、性别、民族、家庭住址、家庭经济情况、父母文化程度儿童、乙肝疫苗免疫史、乙肝病毒感染史、乙肝病毒感染家族史、出生情况（胎次、出生体重、身长、顺产/难产），营养状况等。调查表见附件3。
2、初免效果检测：所有研究对象采集静脉血2ml，送北京市疾控中心实验室统一检测，采用化学发光微粒子免疫分析法（CMIA）（使用雅培试剂，雅培ARCHITECT-i2000免疫发光检测仪，下同）定量检测抗-HBs；抗-HBs<100IU/L者采用ELISA方法（国产试剂）检测HBsAg；抗-HBs<10IU/L且 HBsAg阴性者检测HBV DNA。
3、低无免疫应答者和正常应答者的确定：经以上检测抗－HBs<10IU/L且HBsAg、HBV DNA均阴性者确定为无应答者，10IU/L≤抗－HBs<100IU/L且HBsAg、HBV DNA均阴性者确定为低应答者，抗－HBs≥100 IU/L确定为正常应答者；
4、低无免疫应答者再免疫：将以上确定的乙肝疫苗低应答和无应答的儿童分为两组：低应答对象和无应答对象，两组对象按照“0－1－6程序”以10μg汉逊酵母乙肝疫苗进行再免疫；
5、1剂次再免后效果检测：所有低无免疫应答者在完成1剂次再免后1月采集静脉血2ml，分离血清后冷冻保存，送实验室统一检测，使用CMIA方法定量检测抗-HBs；
6、3剂次再免后效果检测：无免疫应答者在完成3剂次再免后1月采集静脉血2ml，分离血清后冷冻保存，送实验室统一检测，使用CMIA方法定量检测抗-HBs；
7、再免效果评价：对2种不同再免方案（1剂次10μg汉逊疫苗，3剂次10μg汉逊疫苗）免疫后抗-HBs阳转率和抗体滴度进行比较，同时与使用5μg疫苗的山东等子课题承担单位的结果进行横向比较。
8、正常应答和无免疫应答者免疫遗传学检测
A 检测对象：所有再免后仍低无免疫应答者（即完成2个全程免疫后抗-HBs＜100IU/L者）均为检测对象；另按照1：2比例，随机选择与低无免疫应答者同年龄、同性别、居住在同一乡镇（街道）的正常应答者（指初免后抗-HBs＞500IU/L者）作为对照。
B 标本采集、处理和检测：对以上检测对象采集静脉血5ml。标本采集、处理和检测相关事项见附件3。
以上过程中均要及时收集受种者接种反应发生情况，登记于附件4中；研究末期对各种疫苗再免后接种反应发生情况进行比较。
（三）评价指标
1、不同人群、不同种类乙肝疫苗接种后的低免疫应答率和无免疫应答率。
2、比较正常免疫应答人群和低无免疫应答人群的一般状况、免疫学和遗传学因素，探讨低无免疫应答的细胞遗传学机制。
3、不同再免方案抗－HBs阳性率、抗－HBs平均滴度和接种反应发生率。
五、技术路线
本研究为新生儿研究，其技术路线详见图1。
图1 新生儿低、无免疫应答机制和再免疫策略研究路线图
六、实验室检测
（一）所有标本由课题组安排统一进行检测；
（二）HBV感染指标及免后抗体水平由子课题责任单位统一进行检测（目前初步拟定委托艾迪康医学检验中心检测）；
（三）分子生物学检测由课题责任单位（山东省疾控中心）病毒性肝炎实验室统一进行检测；
（四）免疫遗传学指标由中国科学科学院基础医学研究所统一检测。
七、数据统计处理
（一）统计指标
1、抗－HBs阳转率＝调查对象中接种后抗－HBs≥10IU/L的人数／调查对象总人数×100％
2、抗－HBs平均几何均数（GMT）＝lg-1[(lgX1+lgX2+……＋lgXn)]（其中Xn为受试对象抗－HBs滴度）
3、正常免疫应答和无免疫应答者中一般因素及遗传免疫学因素分布情况比较：χ2值、t值、u值和P值等。
（二）统计方法
1、不同组之间抗－HBs阳转率比较：采用χ2检验；
2、不同组之间抗－HBs几何平均滴度比较：正态分布计量资料的t检测或u检验
3、低无免疫应答相关因素分析：单因素和多因素logistic回归分析
（三）数据处理流程
由子课题负责单位编制统一的数据库，各承担单位负责将本辖区研究现场相关数据录入，上传至子课题负责单位，由其负责对调查数据进行统一分析处理；统计分析方法由参加单位协商确定。原始资料由各承担单位自行保存。
八、预期产出
（一）获得新生儿接种乙肝疫苗的低、无应答发生率。
（二）初步阐明疫苗免疫后低、无应答的发生机制和原因。
（三）发现2－3个对乙肝疫苗应答密切相关的基因及其遗传多态性位点，并对其进行功能验证；建立包括HLA、细胞因子等相关基因多态性数据库。
（四）提出提高我国人群乙肝疫苗应答率的接种方案，确定最佳再免方案。
九、质量控制
子课题责任单位和联合单位成立子课题调查流行病学和实验室专家组，负责对调查人员的培训和技术指导。
（一）现场调查质量控制
1、在调查开始之前，对调查人员、接种人员和血标本采集人员进行统一技术培训，合格者方可参加现场调查和血标本采集。
2、疫苗和采血器材由子课题责任单位统一招标采购后下发；
3、每日现场调查完毕后对当日调查问卷进行审核，缺项及不合逻辑处要尽快补充调查；
4、现场调查必须有课题组成员全程参与。
（二）实验室质量控制
1、下发统一的实验室工作手册，保证采血，血清分离，分装，编码，运送符合实验室要求；
2、以上所有实验室检测人员在检测前均需进行专业培训，保证检测的操作符合质量要求。
（三）数据录入和分析的质量控制
1、调查资料统一进行数据录入；所有调查问卷均采取双次录入，对录入的数据进行核对和逻辑检查，对有错误的和缺失的数据，要与调查人员联系查明，并及时填补。
2、数据分析由统计专业人员和疾控专业人员共同完成，保证分析结果的专业科学性和合理性。
十、伦理问题
所有调查需经中心伦理委员会审批同意，需严格按照伦理委员会要求开展工作，并与被调查者签署知情同意书，为被调查者保守秘密。
十一、研究进度 见表2。
十二、工作职责与分工
（一）总课题责任单位（中国疾病预防控制中心）：
1、负责子课题实施方案的审核和确定；
2、负责子课题进展的督导检查；
3、负责子课题牵头单位和其他子课题承担单位的协调。
（二）子课题责任单位（山东省疾病预防控制中心）
1、负责初步拟定子课题实施方案；
2、配合总课题责任单位，做好各子课题承担单位的组织协调；
3、负责组织采血器具和疫苗的采购和分发；
4、负责实验室检测工作的组织；
5、负责本辖区研究现场组织和实施；
6、负责本辖区的资料录入；
7、负责子课题数据库的编制以及数据的整理和分析。
（三）其他课题承担单位（江苏省疾控中心、广西省疾控中心、上海市疾控中心）
1、参与课题实施方案的拟定；
2、负责按照子课题的总体安排完成现场组织实施；
3、负责本辖区数据的录入；
4、参与调查资料的统计分析。
附件1 知情同意书（新生儿组用）
附件2 新生儿乙肝疫苗低无免疫应答调查登记表
附件3 低无免疫应答免疫遗传机制标本采集、处理和检测
附件4 乙肝疫苗接种后疑似预防接种异常反应登记表
编号 活动内容 产出 (考核指标) 2009年 2010年
5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
1 制定实施方案，完成伦理学审查
2 确定调查点，完成疫苗、检测试剂的采购和下发
3 完成7-12月婴幼儿再免前调查采血和检测 新生儿低无免疫应答率
4 筛选出的新生儿低无免疫应答者按照“0、1、6”程序完成接种
5 完成新生儿再免后抗体的检测 不同再免方案抗－HBs阳性率、抗－HBs平均滴度和接种反应发生率
6 完成新生儿再免后无免疫应答者和对照者细胞学和遗传学指标检测 初步阐明新生儿低无免疫应答的免疫遗传学机制
7 按照“0、1、6”程序完成无应答者和低应答者的再免疫
8 完成资料的整理和分析，写出课题总结报告
表2 子课题“提高乙肝疫苗免疫应答率的研究”进度表
参考文献
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附件1
儿童乙肝疫苗免疫接种效果调查知情同意书
尊敬的家长，您好！
乙型肝炎在我国广泛流行，尤其是儿童期感染乙肝病毒后很容易导致终生携带病毒，给将来入学、就业带来不必要的麻烦。接种乙肝疫苗是预防乙肝的主要方法，但由于各种原因，部分人接种乙肝疫苗后未能产生有效的保护性抗体，仍为乙肝病毒易感者。为了解儿童接种乙肝疫苗后未产生抗体的比例，探讨产生的原因和发生机制，以改进我国乙肝免疫策略，国家“十一五”乙肝重大专项课题选取了部分省市开展调查，北京市作为选中省市之一参与此项调查。
如果您的孩子年龄在7－12月龄之间，并且是在北京按时接种了三针乙肝疫苗，均可参加此次免费调查。我们需要向您了解：您孩子的一般情况、出生情况、乙肝疫苗接种情况等。为了解您的孩子接种乙肝疫苗后是否产生了有效抗体，我们还要采集您孩子2~3毫升血液。如果检测发现您孩子未产生抗体或抗体水平较低，将为您孩子再次免费接种乙肝疫苗，并在接种完第1针和第3针后1个月采集您孩子的血液2~3毫升进行检测。如果检测发现您孩子仍未产生抗体，在您同意的前提下我们将为您免费进行免疫遗传学检测，以探查未产生抗体的原因。我们给您的孩子接种的乙肝疫苗与您孩子先前接种的三针乙肝疫苗是同样一种疫苗，绝不是试验用苗！我们只是希望增加接种针次来提高孩子的乙肝保护性抗体水平。
我们的调查、采血和接种乙肝疫苗都是免费的，不会对您孩子的健康造成伤害。我们保证对调查内容和检测结果给予严格保密，希望能够得到您的大力支持和合作。
为能够及时将检测结果反馈给您，请选择您愿意采取的方式：①邮寄；②电话；③短信；④电子邮件：___________________________；⑤由卫生服务人员转交；⑥其他方式（请注明： ）；⑦无需反馈。如果您有不理解的问题或有什么建议，请您提出来，我们将尽力帮助，您也可以直接联系我们的调查办公室。
如您同意参加我们这项调查，请在下面签字。谢谢！
国家“十一五”乙肝重大专项管理办公室
联系人：李立秋 联系电话：６４４０７００１
二○○九年七月
家长或监护人签字：＿＿＿＿＿＿＿＿
调查员签字：＿＿＿＿＿＿＿＿
附件2 新生儿乙肝疫苗低无免疫应答调查登记表
单位名称：
现场调查填写 现场调查填写 检测后统一填写 现场调查填写 检测后统一填写
姓名 性别 民族 出生日期/年龄 家庭住址 身高（米） 乙肝疫苗免疫史（有/无） 本人乙肝病史或感染史（有/无） 家庭成员乙肝病史或感染史 出生情况 接种疫苗种类＊ 接种日期 采血日期 抗-HBs（mIU/ml) 是否需要再免疫 再免疫疫苗种类＊ 再免疫日期 再免后采血日期 再免后抗-HBs（mIU/ml）
胎次 出生体重 身长 顺产/难产 第1针 第2针 第3针 第1针 第2针 第3针
＊ 疫苗种类：①5μg啤酒酵母；②10μg汉逊酵母
附件3 低无免疫应答免疫遗传机制标本采集、处理和检测
（中国医学科学院基础医学研究所提供）
一、标本采集
常规静脉采血5ml，采用EDTA，肝素（heparin）或柠檬酸钠（citrate）等抗凝。
二、标本处理
（一）测量基因表达：将全血转移至1.5毫升eppendoff管，按比例加入配制的裂解液，充分混合后在65C摇床中加热30分钟，即可检测或于-20C或-80C冻存。
（二）测量蛋白表达：将全血转移至1.5毫升eppendoff管，离心2分钟以分离血浆和血细胞，取上清血浆进行检测或冻存。
三、标本检测
测量乙肝疫苗接种有效诱导免疫反应者在接种前和接种后其外周血内约20-30种常见细胞因子的表达情况，进而确定有效诱导免疫反应所对应的细胞因子表达变化。检测的细胞因子主要包括：Th1类细胞因子，IFNγ，IL2，TNFβ等。Th2类细胞因子，IL4，IL5，IL10，IL13等。
计划使用悬浮微颗粒作为探针载体，将基因探针或特异性蛋白质抗体（称为捕获探针或抗体）通过化学方法偶联到悬浮微颗粒上。将偶联的微颗粒与血细胞裂解液或血浆混合，使目标RNA或蛋白质结合到微颗粒上。清洗后，再加入另外一种基因探针或抗体（称为检测探针或抗体），这些基因探针或抗体将会与已在微颗粒上的目标RNA或蛋白质结合（但与头一种捕获探针或抗体的结合位点不同）。清洗后，再加入经过荧光标记的信号检测分子，该分子与检测探针或抗体结合，使得结合了目标RNA或蛋白质的微颗粒产生信号而被检测到。检测方法将使用流式细胞仪测量微颗粒上的荧光强度。该方法其优点在于不需要对血中的RNA或蛋白质进行提纯或标记即可进行检测。选择不同大小的微颗粒，或将微颗粒内嵌入不同浓度的荧光染料，便可在流式细胞仪上区分不同的微颗粒。将不同的微颗粒偶合上不同的探针或抗体后再混合，便可在一次实验中同时测量多个分子。
附件4 乙肝疫苗接种后疑似预防接种异常反应登记表
单位名称： .
编号[1] 姓名 反应发生时间 报告时间 使用疫苗种类[2] 主要症状 备注
发热（℃） 硬结 （部位和大小） 其它（请详细描述）
[1]疫苗种类：①5μg啤酒酵母 ②10μg啤酒酵母疫苗 ③进口10μg啤酒酵母疫苗 ④10μg逊酵母疫苗 ⑤20μg CHO
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2009-08-05 11:34:20
(空)
一般偶是啥都收不到了！(空)
