医疗保险基金支付范围、支付标准、最高支付限额及支付比例（制度）

一. 门诊支付办法：

      1.职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，医保基金支付70％，个人支付30％。 

      2.退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分,不满70周岁的退休人员,医保基金支付(含补充）85％,个人支付15％; 70周岁以上的退休人员,医保基金支付（含补充）90％,个人支付10％。医保基金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

二.住院支付办法：

      1.我市基本医疗保险基金住院起付标准为1300元，住院封顶线为30万元。其中统筹基金最高支付封顶线为10万元。

        *精神病人在精神病专科医院或综合医院精神科病房，住院起付线为650元。在360天内，只收取一个起付线。

      2.起付线和封顶线之间的医疗费用，个人负担比例是按医院等级和费用数额采取分段计算。累加支付的办法，分别由基本医疗保险统筹基金和个人按比例支付。

      3.北京回龙观医院基本医疗保险精神疾病实行定额付费管理:

    （1）、在职职工：医疗保险统筹基金支付额为每人每天158元，参保人员个人支付额为每人每天26元。 

    （2）、退休人员：医疗保险统筹基金支付额为每人每天164元，参保人员个人支付额为每人每天20元。 

    支付标准含参保人员住院期间发生的全部医疗费用，其中包括因病情需要在外院所做的检查治疗。

    （3)、以下费用不列入支付标准中，由参保人员另行自付：1.参保人员主动要求入住干部病房或优质优价病房，超出医疗保险基金支付标准的床位费；2.伙食费等非医疗服务项目费用。 

    （4）、如参保人员年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付数额，自动退出定额付费管理。

三.基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：

     1.在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外；

     2.在非定点零售药店购药的；

     3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

     4.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；

     5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的(精神病患者除外)；

     6.用于科研及临床试验发生的医疗费用；

     7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

     8.按照国家和本市规定应当由个人自付的。