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再不用担心：一次剖腹产必须再次剖腹产"已是过时的说法
剖腹产后之自然分娩
造成剖腹产率上升趋势的产科因素包括再次剖腹产(48.4%)，难产(29.0%)，胎儿窘迫(16.1%)，臀位(4.8%)及其它合并症(1.7%)。对母亲而言，剖腹产包括一些副作用例如失血多、手术并发症、麻醉危险，产后致病率较高，住院期长及医疗费用高。面对着日益上升的剖腹产率，是值得我们正视的时候了，如何降低剖腹产率也是90年代产科医生的神圣使命之一，剖腹产后自然娩，臀位阴道生产，降低胎儿窘迫的剖腹产比率，是我们努力的方向。尤其是剖腹产后自然分挽能有效降低大约5%的剖腹产率。"一次剖腹产，必须再次剖腹产"的格言也就成为产科医生挑战的目标。剖腹产后自然分娩所牵涉到的争议性问题兹分别探讨如后
1.剖腹产后自然分娩之成功率:
成功率受到病人选择标准，先前剖腹产适应症，生产当中的处理，病人尝试自然分娩之动机是否强烈及产科酋生的经验与自信等因素的影响。文献上报告成功率从67%至86%，平均约为79%。
2.子宫破裂
依照其定义可分为子宫剖腹产疤痕组织完全破裂:原先剖腹产疤痕组织整层完全裂开，羊膜破裂，子宫腔与腹腔相通，通常胎儿部份或完全位于腹腔内。症状发生突然，主要症状为产程当中或产后出血、休克、子宫收缩型态改变，例如子宫收缩压力突然消失，子宫形状改变，胎儿位置改变，胎心听不到及腹痛等。子宫疤痕组织裂开:疤痕组织裂开，但是覆盖腹膜及羊膜完整，胎儿位于子宫腔内，出血少。文献上，子宫破裂发生率大约为0.4%--4.0% ，平均为0.69%4),8。Lavin及Flam回顾了10,000剖腹产后自然分娩病例，没有母亲子宫破裂死亡的案例报告，胎儿死亡的病例有八例，七例发生在传统式剖腹产及没有产程监视的病人身上。传统式剖腹产疤痕组织破裂的发生率估计约为子宫下段横切剖腹产的4倍，它所引起的胎儿死亡率为56.7%，远高于子宫下段横切的12%。因此传统式剖腹产病人不鼓励自然分娩。由于散在性子宫破裂臀疗纠纷案件的发生，影响了产科医生剖腹产后自然分娩之意愿。回顾了文献上报告，我们可以了解选择合适的病人及仔细的产程监视，子宫破裂发生率是相当的低，通常也没有严重的母亲或胎儿合并症发生。
3.催生素使用的安全性
剖腹产后自然分娩，使用催生素的比例约35%。使用催生素的病人，成功率为68%，未使用催生素者，成功率可高达86%。Phelan报告使用催生素引起子宫癞痕组织裂开的发生率为3%，对照组为2%，没有统计学差别意义。因此没有理由认为经 由催生素引产的使用，使子宫规则收缩达到50 mmHg压力，会比自然产痛所引起的同等强度收缩压力，对子宫疤痕组织有较高的破裂危险。使用催生素引产数小时后，由子宫颈扩张及胎头下降速率，可以预测自然分娩的机率，对催生素的反应愈早，成功率愈大。催生素的起始剂量为2 mU/min ，间隔30--40分钟，静脉输注剂量增加为4,6,8,10,12,16,20,24 mU/min，直到子宫每2--3分钟规则收缩，使用直接胎心及子宫内压力监视器，仔细注意子宫收缩友胎心的变化，如果有足够的子宫规则收缩，产程超过2小时没有进展，须考虑剖腹产。剖腹产后尝试自然分娩的病人，如合并有子宫颈不成熟，可考虑使用前列腺素PGE2引产。Mackenzie报告有68%成功率。催生素的使用，并不会增加母亲及胎儿的死亡率及致病率。
4.硬脊胰外腔麻醉使用之安全性
硬脊膜外腔麻醉无痛分娩法，应用于剖腹产后自然分娩，传统上是一个引人争议的问题。主要的顾虑是怕它会掩盖住子宫疤痕组织破裂的警告症状疼痛，而延误处置时间。事实上0.35% Bupivacaine硬脊膜外腔麻醉，并不会阻断子宫破裂所引起的疼痛。此外子宫破裂的报告，疼痛并不是子宫破裂最主要的症状，发生频率为25%。Case也报告20例因子宫疼痛而接受再次剖腹产，只有一例(5%)发现有子宫疤痕组织裂开，更加证实了子宫疼痛不是子宫破裂的主要警告症状。硬脊膜外腔麻醉应用于剖腹产后自然分娩，具有下列优点良好的止痛效果。降低会阴的软组织阻力。低位产钳辅助生产，减少母亲用力，缩短第二产里，减低子宫疤痕组织承受的压力。便于产后内诊检查子宫疤痕组织是否完整。减少手术准备时间，直接加药，即可进行紧急剖腹产。日前临床经验已显示，直接胎心及子宫内压力监视下，硬脊膜外腔麻醉可安全应用于剖腹产后自然分娩。
5.先前剖腹产适应症之影响
先前剖腹产适应症为臀位产时，自然分娩成功率为86%，如为胎头骨盆不对称(CPD)及产程进展不好，成功率为28-78%，平均为68%。最近的临床经验已推翻了胎头骨盆不对称，不适宜尝试自然分的想法。主要的理由为胎头骨盆不对称，是一个很含糊的名辞，很难正确的定义。胎头直径可以经由变形(molding)及生产机转倾斜头产式(asynclitism)各减小胎头直径0.5-1.25 cm，足月怀孕骨盆关节弹性松动，可增加骨盆径1.0-2.0 cm。胎头与骨盆是一种相对性的，而非绝对性的关系。骨盆容积是否足够经由尝试生产即可测知。当然如果是小儿麻痹骨盆脊柱畸形，骨盆骨折愈合不良，软骨病，先天性骨盆狭窄等病理情形引起的绝对性骨盆狭窄，是不适宜自然分娩的。由于尝试自然分娩的并发症很小，与先前剖腹产适应症无相关性，因此没有理由对于胎头骨盆不对称或进展不好的病人要求尝试自然分娩存有偏见。
6.二次以上剖腹产、过期、巨大胎儿、多胎、臀位等情形下，尝试自然分娩之问题
二次以上剖腹产病人自然分娩成功率为81%，子宫破裂发生率为3.1-3.3%，并没有随着剖腹产次数增加而升高，母亲死亡率也没有增加的趋势。依据现有临床经验显示，二次剖腹产病人仍可尝试自然分娩，产科处理原则如同一次剖腹产病人，关于三次以上剖腹产病人，由于临床资料不足，我们不建议自然分挽。剖腹产合并过期病人，其处理原则如同一般过期病人，可考虑引产，并不建议再次剖腹产。至于剖腹产合并巨大胎儿，多胎及臀位等情形时，处理方式如同一般产科原则，文献报告807位剖腹产合并巨大胎儿(体重大于4000公克)，尝试自然分挽成功率有69%，并没有增加母亲及胎儿致病率0。47例剖腹产合并臀位的病人，37例 (78.7%)自然分娩成功，母亲及胎儿预后良好，因此仔细选择臀位产病人，仍可考虑自然分娩。356位剖腹产合并多胎妊振的妇女，发现多胎或羊水过多引起子宫过度伸展时，并不会增加子宫疤痕组织破裂的机会，它的发生率只有1.7%，如果多胎第一个胎儿为头位时，仍可考虑自然分娩。
7.剖腹产后自然分娩之产前评估 及产程处理
病人有主观强烈意愿尝试自然分挽。资深产科医生与产妇咨询，解释各种可能的并发症及其处理方式。最好确定前次剖腹产为子宫下段横切手术。医院具有医护人员设备，能在30分钟内进行紧急剖腹产及新生儿急救复苏能力，产前咨询要获得病人紧急剖腹产同意书。临床骨盆检查或必要时放射线骨盆摄影术，确定骨盆容积够大，无病理性骨盆狭窄问题。超音波检查评估子宫下段疤痕组织愈合完整情形及其厚度(最好能大于2.5mm)同时估计胎儿体重大小。产程当中，仔细直接胎儿头皮胎心跳及子宫内压力监视。有产科适应症时，可考虑硬脊膜外腔麻醉及催生素的使用。资深产科医师接生，可考虑使用低位产钳辅助生产。
8.剖腹产后自然分娩例行子宫探查
剖腹产后自然分娩后，应仔细探查子宫疤痕组织是否完整。如果发现子宫疤痕组织有缺损，但裂开范围不大，与腹膜腔没有相通且出血量小时，可考虑仔细观察病人生命征候即可，病人大都预后良好，如果缺损组织与腹膜腔相通且出血量多时，须考虑立刻剖腹探查手术修补。
结论
一次剖腹产必须再次剖腹产"已是过时的名辞。目前临床经验显示母亲及胎儿的死亡率及罹病率并不会因剖腹产后自然分娩子宫破裂而增加。良好的产前评估，选择合适的病人，产程当中仔细的直接胎心跳及子宫内压力监视，催生素及硬脊膜外腔麻醉的合宜使用，自然分挽成功率可高达80%。
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2006-03-16 15:30:37
