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4-28列车相撞原因追踪:一起本不该发生的事故
据介绍,济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,其中含对该路段限速80公里的内容。这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天,却在局网上发布。对外局及相关单位以普通信件的方式车递,而且把北京机务段作为了抄送单位。
这一文件发布后,在没有确认有关单位是否收到的情况下,4月26日济南局又发布了一个调度命令,取消了多处限速命令,其中包括事故发生段。各相关单位根据4月26日的调度命令,修改了运行监控器数据,取消了限速条件。
文件传递及调度命令传递混乱,给事故发生埋下了极大的隐患。危险步步紧逼,但错误仍在继续……
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。与此同时,机车乘务员没有认真瞭望,失去了防止事故的最后时机。
一场特大事故就这样在错误不断累积中不可避免地发生了。
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