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事故全程分析.
首先,提两个概念。运行图、调度命令。
运行图规定在默认状态下列车运行应遵守的限速、时刻。
调度命令规定在具体情况下,列车运行应遵守的限速、时刻,调度命令通常对运行图中已经规定的内容不做重复规定。一般用于变更运行图中规定的列车运行时刻、加开运行图规定之外的列车、停运运行图中规定的列车。
2008年3月, 济南局发4240号调度命令:K290+784~K293+780因施工临时限速80km/h.出事道路仅仅运行一个多月.
2008年4月23日, 济南局发154号文件:从4月28日起,调整胶济线列车运行图(调整胶济线限速,其中包括自04.28起,K290+784~K293+780由临时限速80改为默认限速80km/h)
2008年4月26日, 济南局发4158号调度命令:取消4240号等一系列有关临时限速的调度命令(临时限速至04.27日止)
这里要注意到一个问题,对于列车运行图等相关重大调整,铁道路的流程是必须下文通知的。济南局的真实意图是将一些临时限速写入运行图,改为固定限速。但是没有注意到文和令的优先级差别。济南局认为: 154号文件中已经对运行图做出了调整,因此04.28起,4240号等调度命令已经失去意义,遂发4158号调度命令取消了4240号等调度命令。有意延后三天才发4158号调度命令是其想当然认为三天的时候足够各机务段修改运行监速了。
由于154号文件没有及时送达相关单位,甚至各机务段只是被作为抄送单位而非受文单位。导致各机务段仅仅根据4158号调度命令修改了限速要求,其中包括2245、T195等。
4月28日3时48分,2245次通过K290+784~K293+780地段发现路边的道路施工信号仍然指示该地段实际限速为80,而运监数据为120(2245运监限速根据4158号令此刻已经恢复到了原来的120,T195数据此刻恢复到了140)。
2245次司机在以116的速度通过时,向周村值班员、胶济线行调及时报告了该情况。胶济线行调要求其立刻减速至80通过,并随后于4时02分补发4444号调度命令,其中对限速进行了要求,再次对运行速度要求限速80。
遗憾的是,4444号调度命令没有通过GSM-R系统传达至T195机车,王村站值班员在T195次通过时,没有认真执行车机联控,复核4444号调度命令的接收情况。胶济线行调也没有在监控系统上注意到T195实际上并没有遵循4444号调度命令;T195司机也没能像2245次司机一样,发现限速异常的情况。这一切最终导致翻车。
5034次列车,作为受害者,在没有接到任何通知的情况下,以70km/h的速度正常驶来。因采取措施不及,碰撞T195颠覆的车厢。这也是造成重大伤亡的最直接原因。
事故发生后7分钟, 5034的后车在控制系统中发现自己距离5034的距离越来越近,而始终没有看到红灯,也没有接到调度的通知,于是电话问询胶济行调,这时候胶济行调才入梦初醒,注意到了监控系统上5034和T195都已经静止不动,于是下令胶济铁路全线停车.
伤亡直接原因在碰撞,事故直接原因在超速,事故原因在漏传命令,事故间接原因在于调度命令、运行图管理混乱。
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