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男性避孕药在哪里？
很多专业人士曾经都承诺过研发男性避孕药，但却没有相关产品进入市场，为什么会耗时这么久呢？
“我还年轻，不想死”，一位病人对我说，“我的孩子还很小，他们需要我。”我向她解释说，得了心脏病并不一定会死，我们可以在疾病的早期就将其控制住。接下来的几分钟，我们要给她做一个血管造影，来移除她冠状动脉里的血栓。现在已经在给她进行了硝化甘油输液，同时注入了血液稀释剂。然而，我理解她内心的恐惧。一位身体健康，40岁出头的妇女按理说是不应该患上心脏病的，而且她的体重未超标，从不吸烟，也没有高血压和高胆固醇病史，她家族里面也没有人心脏有问题。我们将她推出治疗室时，她说胸口已经没有之前那么痛了。她努力表现得勇敢一些，但我还是瞥见了她眼中闪烁的泪花。
20分钟过后，我和介入医师一起观察了她的血管造影图。我的视线一直在心电图上来回移动，它可以辅助我们做出诊断。心电图显示，有一块血栓堵塞了心脏的动脉血管，但血管造影图上却显示了完好的动脉：没有血块，也没有斑迹。我将这个好消息告诉了我的病人，她的脸上露出了微笑，同时做了一个上帝保佑的手势。
在接下来的24小时里，血液测试结果表明她患上了心脏病。也许她属于那种少见的病例，由冠状动脉瞬间的痉挛引发了疾病，或者，她的血管中本来就有一个血栓，只是在血管造影之前被注射的血液稀释剂溶解了。血检和超声波影响都显示，她的心脏受到的侵害很小，这可能是因为血流速度很快就恢复到了正常水平。我为她和她的家庭感到由衷的高兴，但同时脑海里也不断重复一个问题，为什么一个如此年轻、健康、冠状动脉也正常的女人会患上心脏病？
一直以来，她都有服用避孕药。这种避孕药的一个不可忽视的副作用（虽少见）就是可以增加血栓形成的几率。口服避孕药的妇女，比起那些不服用的人来说，患病几率因服药数量不等而不同，可以是她们的两倍、三倍甚至更高。但总体来说，概率还是非常小：丹麦最近一项已进行了15年、实验人群涉及160万妇女（15~49岁）的研究表明，其中只有3311位妇女罹患与血栓相关的中风，1752位妇女患有心脏病。很多研究都已经证实，我这位病人服用的这种避孕药与血栓的形成有关系。
临床过程中，要证明孰因孰果通常是一件非常困难的事情。我们会根据各种关联、模式做出诊断，并且时常建立在学科猜测而非准确的科学证据的基础上。在这个案例中，我们建议患者停用口服避孕药。后来，她完全康复了，血栓再也没有复发过，也没有出现其它重大疾病。我们可能不能确定她的心脏病是由口服避孕药引发的，但她的例子表明，服用这种避孕药存在风险。
20世纪60年代避孕药的诞生，被誉为将性爱和生育分离开来的一次社会改革。它赋予了女性控制生育的力量，提供了可靠、可逆的避孕措施。不用禁欲，女性就可以延迟生育或不生育，如果想要孩子了，随时可以停药。这些年来，很多其它女性避孕措施也被研发出来，她们可以选择则服用避孕药、注射、皮埋、放置宫内节育器等措施--------这其中有些甚至比避孕药更可靠。
相比之下，男性可选择避孕措施则极为有限：要么将输精管切除，那么戴避孕套。自从19世纪以来，男性开始输精管切除术来避孕，但避孕套的使用更加普遍。16世纪时，意大利解剖学家Gabriello Fallopio就设想用一种尼龙保护套来防止淋病的传播，到了18世纪，避孕套被视为男人的避孕法宝，意大利冒险家Giacomo Casanova甚至称之为“英国外套。”
避孕套能防止性病的传播，但是，作为一种避孕措施，它并不像包装盒上说得那样万无一失。那些依靠避孕套作为避孕措施的人群中，18%的人意外地怀孕了。切除输精管的避孕效果很好，只有低于1%的失败率，但是它却是不可逆的。每一次思维的转换都意味着一次复杂的显微手术，其结果也很不确定。在一个越来越推崇男性和女性应该在承担责任和享有机会方面平等的社会里，男性的避孕措施少之又少的事实显得尤为突出------令人疑惑------特别过去几十年里，人们研发了很多种新的男性避孕措施，却没有被广泛地投入使用中。
新的男性避孕措施可以分成两类：荷尔蒙的和非荷尔蒙的。男性荷尔蒙避孕法作用机理是使睾丸中的睾丸素水平下降，这样就能抑制精子的产生。临床试验研究的大部分男性荷尔蒙避孕法，不管是注射、植入还是口服等方式，都会用到睾丸素。使用额外的睾丸素以抑制精子的生成，可能有点违背自然规律，但这种方法是利用男性生殖系统的内在机制而达到避孕目的的。睾丸产生睾丸素是由大脑中的脑垂体产生的激素-------促精子生成素 (FSH)和控制的黄体生成素(LH).这些睾丸素从睾丸中分泌出来，进入血液中，向大脑发出讯号：“停止释放FSH和LH，身体中的睾丸素已经很充足”。
含有睾丸素的避孕药正是模仿了这种机制，它可以提高血液中的睾丸素水平，从而向大脑发出关闭信号。大脑做出反应，停止 FSH 和 LH的分泌，这样，睾丸也就不会产生自己的睾丸素了，它里面的睾丸素水平下降，最后低于精子生长所需的最低值。避孕药中的睾丸素足以维持男性性征和力比多，但不能弥补睾丸中损失的睾丸素，所以精子也就无法生产了。新一代男性荷尔蒙避孕药将睾丸素和另一种叫做孕激素的人工荷尔蒙结合起来使用，在女性避孕药中也是这样，对于抑制 FSH和LH的产生，效果非常明显。
到目前为止，临床试验表明，要使精子数量下降到不生育的水平，需要6周或更长的时间。关于男性避孕药的短期研究并未反应出重大问题：青春痘、体重增加、力比多水平增加等。大部分男性避孕药实验规模都太小，通常只有10到100个观察对象，且精子数量只要到了很少或者检测不到的水平，就称之为“成功的”例子。然而，最终的效果测试并不是依据精子的数量的迅速下降，而是能否防止意外怀孕，毕竟，这种避孕药的适用人群将其作为首选避孕措施。此种效果测试需要众多的志愿者以及对其长时间的监测，花费巨大。我们还需进行更大规模的实验，来确定男性荷尔蒙避孕药的安全性。
“没有哪家大公司愿意再投入男性荷尔蒙避孕药实验了”
WHO（世界卫生组织）和美国生育健康研究组织CONRAD曾赞助过一项名为TU/NET-EN第二阶段的男性避孕药效果试验，这项意义重大的多中心研究旨在回答男性荷尔蒙避孕药的长期安全性和药效等主要问题。它从2008年持续到2010年，对200多对夫妇进行了观察测验。他们使用的避孕药是一种长效睾丸素和孕激素的配方，每两个月注射一次。此次试验包括初期治疗阶段，也就是抑制精子生成，以及后来的“效果测试”阶段，此阶段要求夫妇在一年之内完全依靠这种避孕药来控制生育。然而，2011年4月，当顾问委员会发现，志愿者身上出现了高于预期的情绪低落概率、心情起伏以及性欲增长等副作用后，这项试验被提前终止了。到试验结时，只有110对夫妇完成了这为期一年的效果测试阶段，试验结果在不久的将来应该会公布。
这项试验没有设置无效对照组，所以研究人员们无法确定哪些观测到的副作用是因荷尔蒙药剂还是因频繁的注射引起的。就好似我们不会在患者身上进行无效或假手术，我们就不能全力地将人们引入这个避孕药效果试验的无效对照组中，因为对照组中的大部分夫妇会面临着意外怀孕的风险。
WHO和CONRAD的这项试验的中断是男性避孕药投入市场过程中的一次重大阻碍，这也引发了诸如怎样衡量男性避孕药试验带来的副作用等道德方面的讨论。既然所有的药物都有可能产生副作用，是什么样的副作用人们无法承受，以至于要放弃试验呢？女性避孕药和其它很多药物一样，也会产生大量出血、情绪起伏、血栓形成等副作用，为什么我们要给男性避孕药设置一个不同的标准？
让人哭笑不得的是，女性避孕药是防止服用的一方意外怀孕的。既然怀孕可能给女性带来重大的健康问题，那么避孕药的副作用也可以因其带来的避免意外怀孕的益处所抵消。然而，男人们没有直接经历怀孕所带来的任何健康风险-------这一切都是由他们的女性伴侣承受。所以，从伦理方面更难判断荷尔蒙避孕药给男性带来的副作用。
那么男性非荷尔蒙避孕药是什么呢？不象荷尔蒙避孕药那样作用于连接大脑和睾丸之间的轴线，非荷尔蒙避孕药直接作用于精子的产生和活动。其中为人们熟悉的一种是“化学性地切除输精管”，它由印度的Sujoy Guha博士提出， RISUG（在医学指导下的可逆性抑制精子）的临床试验已经进入了第三阶段。在一次标准的输精管切除手术中，输精管被切开、封堵，这样精子就无法进入精液了。在RISUG手术中，一种人工聚合物被注入输精管，产生类似的作用，它最大的好处就是这种聚合物以后可以通过简单的手术移除，精子又能恢复正常的活动。
RISUG也不是并无弊端，不像口服药和注射那样，它要求做一个小手术。现在关于RISUG可逆性的数据是从动物实验中得出的，我们并不知道它在人身上也是否可逆，人能不能恢复生育能力。在印度进行的临床试验数据，不管是就其安全性还是效果而言，都能鼓舞人心。非营利机构 Parsemus 基金已经获准在美国使用 RISUG，作为一种逆转式精子抑制避孕法，今年或明年将会在美国进行第一次临床试验。 RISUG所带来的益处也许不足以吸引制药公司的注意力：手术中使用的合成聚合物价格不高，注射一次，其药力能持续好几年。所以，要推广这种方法，主要还要依靠非营利性组织和政府相关部门。
目前，其它的非荷尔蒙避孕方法已经在动物身上展开实验。纽约人口委员会的科学家Dolores Mruk 和 Chuen-yan Cheng，他们研制出的药物 Adjudin可以引导释放不成熟的精子，从而使生育变得可逆。休斯顿的贝勒医学院和波士顿的达纳法伯癌症研究所进行了一次合作，研究结果表明，小分子 JQ-1作用于表观遗传酶BRDT，能够可逆地阻止老鼠体内精子的形成，达到控制生育的效果。然而，这一切离投入使用还有很远的距离，在对人进行小规模试验之前，需要花费5年甚至更长的时间在动物身上进行附加的安全性和效果试验。
在过去几十年里，既然荷尔蒙和非荷尔蒙的男性避孕方法都已经研发出来，其效果在小规模的临床试验中也得到了合理的验证，为什么不能广泛地投入使用呢？德国明斯特大学的专家Eberhard Nieschlag，也是男性生殖领域的一个先锋研究员，最近是这样描述自己研究领域内这次由WHO和CONRAD主导的效果测试的：男性避孕药要获准广泛使用，还需要更大规模临床试验的安全性和有效性数据。WHO和CONRAD这次试验的中断，会催生对（关于副作用）科学偏见的研究，以及对改进后的男性荷尔蒙避孕药的新一轮试验。但是制药行业却没有准备对此进行投资。
为什么一涉及到男性避孕药，制药行业都沉默不语？原因其实很多。女性避孕药的有效性和可接受性给男性避孕药的产生设置了很高的竞争门槛；再者就是给男性会带来潜在的副作用，对其健康却没有直接的益处，这个伦理难题也会使人望而却步。关于美国女性避孕的健康保险，最近争议很多，这就给男性避孕药投入市场带来了更大的不确定性，谁来为由此引发的健康风险买单？
只有当男性避孕药市场广阔时，投资才会有意义。先前的一系列展示了广阔的前景：2000年，爱丁堡大学的妇产科教授Anna Glasier和她的合作者一起，发表了一项国际研究成果，她们对1894位来自于苏格兰、南非和中国的妇女（计划控制生育）进行了调查，大部分女性支持“男性避孕药”的想法，她们还暗示自己的伴侣愿意使用这种避孕药。
新一代男性避孕药要求男女之间进行避孕义务和责任的显著转换。
2005年，由柏林流行病学和健康研究中心的Klaas Heinemann主持的一项后续研究，调查了来自于欧洲、亚洲、北美洲和南美洲9000多名男性，回答者中，愿意使用男性避孕药比例最高的是西班牙（71%）、德国（69%）、墨西哥（65%）、巴西（63%）以及瑞典（58%），在美国和法国，有将近半数的男性表示自己有兴趣（分别为49%和47%）。然而，反对使用男性避孕药的人群中，印度尼西亚和阿根廷的比例是最高的，分别为34%和42%。这些调查显示，男性避孕药的赢得了广泛的支持和国际认可，但人们对于这种假设中的“男性避孕药”的支持，离它真正投入市场为人们接纳还有很远的距离。使用男性避孕药，意味着男女之间避孕义务和责任的显著转换。只有当男性避孕药被大量开发出来后，我们才知道其在实践中的影响。
科学和文化方面的挑战也能解释制药行业的冷漠态度。小规模临床试验的有效性数据表明，男性使用荷尔蒙避孕药后会出现何种反应具有生物的不均一性。对于亚洲人来说，抑制精子产生的效果要比在高加索人身上大得多。即便是在同一种族的不同少数群体中，男性对避孕药的反应也不尽相同。我们必须根据不同的人群，开发适合他们的避孕药，而不是采用一刀切的策略。使用男性避孕药，在文化方面也面临着巨大的挑战，天主教强烈反对任何形式的避孕措施，据调查研究，不同男性对于避孕药的态度相差很大。
因此，制药公司不愿意砸重金在大规模的临床试验上也不足为奇了。但是，没有这样的临床试验，男性避孕药得不到进入市场的官方许可。我们在此遇到了一个两难境地，作为一个社会整体，我们承认提供生育控制的多样化手段很重要，然而高效避孕的责任（风险）主要由女人承担。男人也许永远不能同女人分担怀孕的身体负担，但他们却可以承担抚养孩子和避孕的责任。如果市场不能支持这一点，我们就必须另辟蹊径。
制药公司做出投资决定，是建立在能否盈利的基础之上的，相比之下，非营利组织和政府机构有能力支持医学研究，这些研究可以带来相当的益处-------不能以确定的金钱数额来衡量。非营利性组织和政府机构不像制药工程那样经营业务，但如果他们启动大规模的临床试验，以此来确定男性避孕药的有效性和安全性，那么对于任何感兴趣的药品制造商而言，企业的投资风险将会降至最低，他们就能进行研究、大量生产、将男性避孕药市场化。
重现启动停滞不前的男性避孕药研发，需要大量的知识普及工作、获得更多的支持。 Parsemus基金、非营利组织 Vasalgel，以及圣弗朗西斯科的避孕信息项目，对于提供男性避孕药研究方面的信息，都是一个良好的开端。我们要说服政客们，以确保政府研究机构有充足的资金供给，特别是继续研究男性避孕药。同时，公众也要支持这项工作：研究项目一直都需要男性志愿者，非营利组织研究男性避孕药也依靠捐赠。男性避孕药项目是众筹的一个最好例子。
之前，我们在避孕套和输精管切除术之外想找到其它的男性避孕方法上遭遇了失败，但现在我们有机会纠正了。谁会积极勇敢的迈出下一步呢？
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2013-08-24 11:42:58
