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进口药为什么这么慢？
进口药为什么这么慢？土摩托 发布于2015年2月27日 08:42
今天我来说说进口药的问题。先从“进口”这个词说起，进口和国产是两个中国人最常用的形容商品的两个词儿，这两个词背后有各种隐含的含义在里面，关于质量、价格、品味等等，我就不细说了。改革开放前进口经常和权力和地位联系在一起，普通人是买不到进口商品的，有钱也不行，要走后门或者兑换券。改革开放后情况发生了很大变化，世界上绝大部分创新产品，尤其是实体商品，也就是把书籍电影这些意识形态产品除外，只要不违反中国法律，均可以在第一时间自由地进入中国市场，只是在部分领域有配额和关税等方面的限制而已。也就是说，改革开放后进口商品和权力之间的联系不大了，转而被贴上了财富的标签，因为进口的通常都比较贵，现在基本上就是有钱人买进口的，穷人买国产的。
但药品是个例外。这个现象不是中国独有的，大部分国家的药品都属于被管制的商品，不是随便就能进口的，只是中国在这方面的问题特别突出，因为中国的新药进口特别的慢，行业内形容这种现象有个词叫做“药滞”，我今天就来谈谈中国的药滞是怎么造成的。
先来讲一个真实发生的案例，我在采访中听到的。一位姓丘的老先生，今年80岁，4年前被湖南长沙湘雅医院诊断为前列腺癌晚期，医生采用了常规的激素疗法，但病人出现了耐受，治疗失败。之后又采用常规化疗，依然没有效果，病情逐渐恶化，医生束手无策，病人似乎只能回家等待奇迹了。
一次闲聊中，医生提到美国刚刚批准了一种名为阿比特龙的新药，专门对付这种情况。阿比特龙是由美国美洲狮公司于上世纪90年代发现的，II期临床试验证明此药对于激素治疗和常规化疗失败的前列腺癌疗效明显。2008年该公司开始了III期临床试验，两年后研究人员对试验数据进行中期分析，发现疗效十分明显，试验组和对照组差异巨大。美国食品药品监督管理局（FDA）得知情况后破例给予了优先审批通道，仅用4个月的时间即于2011年4月批准了该药在美国上市。
最新的临床试验数据显示，阿比特龙的总体生存期比常规经典药物改善了将近5个月。要知道，此类病人的生存期通常仅有10个月左右，这就意味着病人的生存期提高了将近50%，这在目前已被批准的治疗前列腺癌的药物当中是史无前例的。这还是平均值，不少人肯定会更好。
2009年，强生公司（Johnson & Johnson）将美洲狮公司买下，并于2012年正式向中国的药监部门提交了上市申请，截止到目前为止仍在等待药品审评中心进行技术审评，而且据估计得等到2016年才会有眉目。
与此同时，丘老先生的家人没有放弃，一直在积极寻找治疗机会。他们原打算从美国购药，但对方不但要求医院开出相应的处方，还要求病人去美国接受检查。考虑到路途遥远，开销也不小，家属没有同意。此时传来一个好消息，中国香港政府于2012年批准了阿比特龙，于是病人家属带着医生处方去香港医院买药。虽然海关的清关手续繁杂，还要交22%的进口税，甚至曾经遇到过被退关的情况，但不管怎样药终于买回来了。服药后丘老先生的病情得到了控制，各项指标均有大幅度改善，至今仍然健在。
在中国大陆，类似的案例是相当多的，我问过的几乎每个人都有亲戚朋友遇到过这种情况。但是高干医院就没有这种问题，因为高干病房用药是有特殊通道的，可以直接从国外进口最新的药，不用事先经过中国药监局的批文。也就是说，在改革开放这么多年后的今天，在几乎所有的进口商品都失去了权力的标签，只和贫富挂钩之后，进口药仍然和权力有着紧密的联系，某种程度上成了权力的象征。
丘老先生及其家人算是幸运的。还有很多像他这样的患者找不到境外买药的渠道，只能在家等待奇迹。还有一些患者费尽精力去境外购药，结果买到的却是假药，最后人财两空。所以说，只有想办法让新药及早获取在我国的上市许可，才能真正解决像丘老先生这样的病人所面临的窘境。
通常情况下，如果抛开政治因素，一种外国商品被限制进口，主要原因是为了保护国内的相关产业，也就是为了保GDP。但药是一种很特殊的商品，起码在公开场合，无论是政府还是老百姓都承认，患者的生存权和治疗权是一种最基本的伦理权利，不能用GDP来衡量。我今天谈到的新药大都是在国内没有替代品的，其中更是有相当多的新药是治疗癌症这种重症病人的，这种情况下时间就是生命，这么拖下去肯定会有很多人不满意的。
好了，前面说了半天都是在说“进口”这两个字，显然，因为前面所讲的各种原因，中国政府对进口商品制定的种种限制起码在道义上是不适合药品行业，所以我们就必须把注意力放到后面这个“药”字上，看看药这玩意和其他商品究竟有哪些不同。
讨论药，必须分古代和现代。古代的药没有快慢一说，因为无需政府批准，属于市场调节。比如在古代的中国，江湖郎中配一味中药，治好病皆大欢喜，药方流传百世。治不好，轻则没有报酬，重则被家属痛殴，这味药就失传了。为什么是这样呢？因为古代医生看病属于个人行为，是一对一的，政府是很难插手的。
现代制药业就不同了，往往是一家大药厂生产一种药给成千上万人吃，药变成了一个大众商品，这时候政府就有责任管一管了。世界上最早建立完备的药品监管机制的是美国，美国的制药业也是经历过很多曲折，这个今天不谈，最后FDA在1962年通过了一个《药品修正案》，现代制药业这才终于定型了，由此可见现代医药的历史其实是很短的，才不过50多年，
简单说，一个新药的研发过程大致可以分成以下几个步骤。第一是前期的药理毒理等基础研究，主要在实验室里进行，以动物为实验对象。接下来就进入临床试验阶段，以人体为试验对象。这一阶段又可以分成3期，I期临床是药物的代谢动力学研究，同时研究药物的耐受安全性，因此这个阶段也是相对较为危险的，技术含量非常高。这个阶段不涉及疗效。有些骗子说我的药在美国做I期临床啦，这都是骗小孩的。II期临床主要是看有没有初步疗效，并摸索合适的剂量。确定了适应症和剂量之后就可以开始进行III期临床，也就是大规模人体临床试验，看看这个疗效是否是真实可信的。III期临床试验必须在双盲对照的条件下进行，为的是避免安慰剂效应和人为干扰，这也是西药和中药最大的区别。两者还有很多区别，这是最根本的一个。目前的中药制剂没有一个能过这个最高标准的，所以美国FDA没有批准过任何一种中药。中国的医药市场则是两种标准并行，既有经过最高标准验证的西药，也有标准模糊，甚至没有标准的中药，其后果大家想吧，我就不多说了。
这套3期临床试验程序首先在西方国家建立起来，用于西方人。亚洲最早引进这套体系的是日本，但是过去的日本人一直认为自己是天照大神的子孙，体质上和西方人不一样，所以西方人研制出来的药物不一定适合日本人。现在看来日本人当初这么想情有可原，因为日本是最早西化的非欧国家，在此之前没有这方面的研究数据，他们有这样的担心是非常可以理解的，而且这种担心和民族主义没有关系，而是完全出于科学的考虑。日本人确实想弄清几个技术问题：第一，欧美人使用的剂量是否真的适合体型较小的亚洲人？第二，基于白种人的药物动力学和毒理数据是否可以沿用到日本人身上？但是，经过这么多年的不断发展，新药的临床试验范围越来越大，不同人种的数据积累得越来越多，科学家们发现人种间的差异没那么大，而且也找到了针对不同体型不同人种的用药规律，这种担心就显得没有必要了。再加上日本自己的药企也在搞研发，也需要和西方国家接轨，所以日本人为进口药设立的壁垒逐渐被消除了。
还有一个动力来自患者，日本的患者自发组织起来向政府施压，政府迫于压力，最后也不得不进行改革。中国民间社团的力量向来薄弱，患者组织很少，形不成力量，所以这方面咱们也得向人家学习。
接下来问题是：一个日本都这么麻烦，如果每个国家都有自己的一套法规，药厂如果想出口药的话必须每个国家都走一遍程序，那麻烦就太大了。于是，美国、欧盟和日本于1990年在布鲁塞尔启动了“人用药品注册技术规定国际协调会议”（简称ICH），试图通过协调，为药品研发和审批上市制定一个统一的国际性指导标准，以便更好地共享资源，减少不必要的浪费，加快新药在世界范围内的开发使用。
这个ICH得到了全世界大多数国家的认同，尤其是那些小国家，自认自己没有研发能力，所以就按照欧盟和日本制定的规则来就行了。中国台湾和香港都是这种思路。但是，中国大陆是少有的例外，不知道出于什么原因（其实我知道，不想明说），中国至今仍未加入ICH，所以中国的新药评审制度和国际不接轨，国外新药进入中国市场必须重新开展临床试验。
这就是药滞现象最根本的原因。
中国为什么要另行一套呢？官方给出的正式理由是中国人和老外体质不一样，可是前面说了，这个理由是非常牵强的。再说了。欧美各国也不都是白人，美国有很多亚裔人非裔人，绝大多数药也是一视同仁的，很少有区别对待的情况发生。
好，我们再来看看具体实施的情况。中国倒没要求进口药从I期临床开始做，只要求从III期开始就行了，专门有个词形容这种临床试验，叫做“注册临床”，也就是说这个临床试验是专门为在中国注册而做的。一般情况做注册临床至少需要两年的时间，所以理论上说中国的药滞至少两年。如果仅仅是两年的话可能还可以忍受，但实际上远不止两年，因为在中国申请做临床也需要时间，中国的药监部门在这个环节还要审一次，目前这个阶段平均需要12-24个月才能批下来。
国外是怎么做的呢？美国采用的备案制，比如一家美国药厂要想做临床，只要在FDA备个案就可以开始了。欧盟虽然需要申请，但一般两个月左右就能批下来。人家的理念是这样的：做不做临床应该是制药厂的事情，做临床是很费钱的，不是想做就做的，所以制药厂在决定上马之前肯定经过了仔细的考量，不会拿自己的钱瞎胡闹，所以人家的FDA在这个环节基本上不管，最后批不批才需要FDA出马。
一句话：人家是宽进严出，中国是严进宽出。和大学招生特别像，也反应了两国对待很多问题的思路都是不一样的，大家可以好好想想这种差别背后的逻辑。
事情到此仍未结束。临床试验完成后，药监部门还要审查试验结果，这也需要时间，按照目前的速度，平均需要20个月才能走完这套程序，完成药品注册，拿到进口许可。之后还要经过进口报关、药品检验、药厂报价、招标采购等环节，平均还得需要7个月时间才能进入医院。另外，处方药和其他商品不一样，消费者（病人）不能直接去医院采购，需要由医生开处方，而医生对于一种新药往往需要一段时间的学习和适应过程。目前进口新药在中国上市3年后才能在三甲医院达到50%的普及率，其他医院甚至更慢。这样算下来，一种新药从开始申请到最终被中国患者吃到平均需要5年的时间，这指的是自费药。如果再算上纳入医保目录所需时间的话，平均需要等6-8年。
下一个问题：如果中国这套程序暂时无法取消的话，能否加快临床试验的申请速度和审批速度呢？答案是：很难。主要原因就是人手不够。 中国与药品食品管理相关的公务和事业人员加起来总数高达20万人，比全球食品药品监管机构的总人数加起来还要多。但大多数人都在忙着打假，水平很低，真正负责新药注册的机构是食药监局下属的药品审评中心（CDE），这个机构的正规编制只有120人，很多年都没有变过。这120人包括管理层的官员，负责审药的其实只有70多人，还要分中药西药，以及毒理病理和临床等等，真正负责审国外一类新药的人就没几个了，每个评审员每年都要负责评审几十个药，所以很多人都在超负荷地工作，甚至跨行业审药，边审边学，速度自然快不起来。
对比一下国外，差距就更明显了。美国FDA光是负责新药评审的人员就高达4000多人，欧盟负责审药的核心机构也有500多名雇员，此外欧盟各个成员国也可以提供技术支持，整个欧洲加起来一共有3000多名新药评审专家。日本过去仅有100多名评审员，近年来迅速扩张到了600多人，就连中国的台湾省也有200多人专门负责审药！换句话说，堂堂中国大陆在审药方面竟然连一个小小的台湾岛都比不过。
不光人手不够，评审员的素质也存在问题，中国的体质导致评审员工资非常低，真正懂行的都被制药公司挖走了，我采访的药企都在抱怨，现在是学生在审老师。有没有腐败的可能呢？当然存在，但因为郑筱萸事件，我采访大多数人都认为现在药监局在这方面还是很不错的，真的不敢腐败，起码不敢做的太明显。还有，中国的评审员要负全责，要签字的，所以都是宁可不批也决不能批错。国外是有一套流程的，评审员按照这个流程走，出了责任问题不大。同样，这也有郑筱萸的影响在里面。
任何关于中国医药体系的讨论都离不开郑筱萸，几乎每一个我采访过的行业内人士都认为他还是有些地方值得肯定的，比如他当年采取的一些改革措施，今天看来还是很有效的。但他步子走的太快，最后控制不了局面了。当然了，他肯定有毛病，但还不至于死刑，结果他很快就被枪毙了，这件事给药监系统很大震撼，导致现在谁也不敢出问题，矫枉过正。但医药系统有特殊性，矫枉过正的结果是病人迟迟吃不上新药，不见得是件好事。
我们再来看看外企。中国市场大，外企也眼馋，所以他们也在想办法减少药滞，其中一个重要的办法就是从新药研发阶段开始就让中国参与进来，加入国际多中心临床试验。顾名思义，这是把临床试验的范围扩大到全球，在多个国家招募合适的病人一起参与，同步研发，这样做既增加了试验结果的可信度，又更容易寻找到合适的病例，还便于在各个国家申请上市许可，阿比特龙就是这么做的。
这个方法在其他国家都运行得比较顺利，但在中国却遇到了麻烦。一些官员指责外国药企之所以这么做是为了走捷径，逃避为了新药注册而进行的临床试验，所以为药企设置了很多障碍，大大延长了审批时间，导致不少跨国药企实在等不及了，最后只能放弃中国市场。人家不可能专门为了等中国而影响全球战略，而单独在中国做几百例又费钱又没有必要。
雪上加霜的是，不少喜欢标榜自己代表民意的媒体顺应了这一思路，指责外国药企拿中国人当小白鼠，引起了一些民众的不满。其实我们现在吃到的西药绝大部分都是外国人先当的小白鼠，中国人实际上是占了人家的便宜，欧美的志愿者为全世界当了小白鼠。这件事就是典型的民族主义在作怪，这帮人在很多事情上都是颠倒黑白，最终的结果是害了这个国家。
我这么说是有原因的，这个国际多中心临床试验对于培养中国的药品研发人员是大有好处的。我们不是说要大力发展民族企业吗？但药这玩意你得遵守国际惯例，否则人家是不带你玩的，这个国际惯例可不是那么好遵守的，做临床试验是个高技术含量的活，现在国内几家有希望开发新药的国企，其内部的人才几乎都是通过加入国际多中心临床试验，在实践中学出来的。中国药监局在这件事上设置障碍，无论从哪个方面讲都说不过去。
前面说了很多药滞的表面原因，最后我来说说背后真正的原因在哪里。我把原因分成了3个档次。第一个层次是不少官员认为进口药价格太贵，会对医保造成冲击，与此同时他们又认为中国的药已经够用了，先让老外去试新药，确定好用了我们再引进不迟。这两个假设都有问题。首先进口药确实贵，如果挤占了医保确实不太公平，也不太可能。但是目前新的进口药，尤其是治疗癌症的，没有一个在医保目录里，中国政府完全可以在制定目录的时候管一道，不让新药进医保就完了。第二，中国现有的药够不够用，最好由医生说了算，现在是政府官员替医生和患者做决定，不合理。
第二个层次就是一部分官员科学素养差，不相信跨国药企，不相信国际标准是最好的。这一点毫不奇怪，中国中西医并行，中药和西药在一个医保篮子里争食，双方有矛盾是必然了。有相当多的中国官员还在迷信中医呢，能让一部分西药进口已经算是开恩了。这个我就不多说了，总之中国科普的路还很长，而且我特别不希望看到科学和政治，或者民族主义什么的混在一起，但现实就是这样，中国的科学不纯粹，混杂了太多的东西。
第三个层次就是中国的政府、企业和消费者三者的关系没有理顺。正常情况下，一个政府最应该关心的是尽可能地满足药物的可及性，这包括3个方面，即创新药物的及早获得性，也就是减少药滞时间；药品的可支付性，也就是降低药价；以及药品的可供应性，也就是不能断货。除此之外的事情，应该交给医生和患者，让老百姓自己做决定。但是中国政府把自己看做是全职政府，老百姓的衣食父母，很多本来应该由市场负责的事情也揽到自己身上，大包大揽的同时就必须承担所有的风险，这就意味着官员们必须格外小心，特别害怕失败。具体表现就是中国药监系统的问责制度和国外不一样，美国的问责制度比较成熟，民众的教育程度也比较好，对新药的利弊有正确的认知，再加上人家的FDA已有近百年的历史，什么事情都经历过，不会轻易地大惊小怪。中国则不一样，出了任何事情，不管真正的原因是什么，大家都会怪政府监管不力。
类似的事情在其他领域都有，只是在医药领域表现得比较充分，这不全是政府的责任，消费者也有一定的责任。如果我们也把政府当做全职政府来看到，无论什么事情都去向政府伸手要，那你就得承担被政府管理一切的风险，即使这种管理有时候很糟糕，你也没办法，也得承受。
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2015-02-28 09:50:42
