白血病的免疫治疗研究进展

童春容

免疫系统的抗白血病作用在异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）得到很好的证实。allo-HSCT治疗白血病的成功除了大剂量放化疗的作用外，移植物中免疫细胞的抗白血病(GVL)作用也是主要机理之一，allo-HSCT的白血病复发率明显低于自体及同基因造血干细胞移植（auto-HSCT
或Syn-HSCT）；去除移植物中的T细胞再进行
allo-HSCT，白血病复发率明显高于未去T细胞者；allo-HSCT后白血病复发的患者再输入同一供者的T淋巴细胞可使部分患者缓解。

近20多年来，随着对抗肿瘤免疫机制了解的深入，肿瘤免疫治疗又进入一新的高潮，很多免疫治疗方法已经进入临床试验，虽然仍处于探索阶段，但一些方法已经显示其良好的前景。由于白血病的检测标记较多，标本易于获取，监测治疗效果较容易，因此已经成为探索肿瘤免疫治疗的很好研究对象。

一正常免疫系统简述

 正常免疫系统分为天然免疫系统和特异性免疫系统。免疫系统的功能主要是识别外来的病原及自身突变或死亡的细胞，将其清除。

（一）天然免疫细胞

天然免疫细胞具有探测微生物的病原相关特征分子（PAMPs）受体，称为特征分子识别受体(PRRs)
不需要提前与其接触就可以识别它，并启动效应功能将其清除。Toll样受体家族(TLRs)是PRRs中最重要受体，在哺乳动物体内有12种TLRs，每种特异性识别不同的PAMPs。细菌脂多糖(LPS)为细菌膜的内毒素，是一种原生态的PAMP,被TLR4特异性识别。其它的PAMPs包括细菌鞭毛蛋白、脂蛋白、革兰氏阳性细菌的脂膜酸；肽聚糖及各种核酸常来自病毒，如双链RNA(dsRNA)
或未甲基化的CpGDNA也为PAMPs。

1 吞噬细胞

    吞噬主要包括嗜中性粒细胞、巨噬细胞，树突细胞。中性粒细胞及巨噬细胞一般没有抗肿瘤作用，肿瘤细胞一般缺乏激活这些免疫细胞的危险信号，但细菌或其它微生物可激活这些天然免疫细胞。吞噬细胞被激活后除了杀伤病原或靶细胞外，还可向病原或靶细胞所在的组织释放杀菌或抑菌分子及细胞因子，如溶菌酶、乳铁蛋白、过氧化酶(MPO)、抗微生物多肽、一氧化氮、超氧化物自由基、肿瘤坏死因子α(TNFα)、干扰素(IFN)、白介素(IL)、趋化因子等，这些分子在杀伤病原的同时可启动局部的炎症反应，包括血管扩张、内皮细胞激活、使更多的天然免疫细胞及T、B细胞聚集到抗原部位，使细胞成熟为有功能的抗原递呈细胞(APC)，从而激活抗原特异性T、B细胞反应。抗原递呈细胞(APC)包括各种吞噬细胞、树突细胞(DC)等，DC是功能最强的APC。
 因此天然免疫系统和特异性免疫系统有密切的关系。

2. NK细胞

NK细胞是CD3-/CD56+细胞，占血液淋巴细胞的10%-15%，来源于骨髓的CD34+造血干细胞，是天然免疫系统的关键细胞，其发育需要IL15。根据CD56表达的强度可将NK细胞分为CD56^dim及CD56^brightNK细胞，前者占血液NK细胞的80-90%，具有强的细胞毒活性；后者激活后产生多种细胞因子及趋化因子，如IFNγ、TNFα、GM-CSF、IL10等加强免疫反应。CD56^dimNK细胞溶解靶细胞至少通过3个途径：释放颗粒酶和穿孔素；细胞因子如IFNγ、TNFα、GM-CSF等诱导Fas配体（FasL）及肿瘤坏死因子相关的凋亡诱导配体(TRAIL)；通过CD16分子(FcγRIII受体)介导抗体依赖的细胞毒活性(ADCC)。目前认为CD56^brightNK细胞是更早期的NK细胞，而CD56^dimNK细胞是终末期的效应NK细胞。 Nguyen
S等（2009 ）比较了11例接受部分去T细胞（pTCD）及10例完全去T细胞（eTCD ）半相合allo-HSCT后的NK
细胞；接受pTCD患者的疗效比eTCD的好，前者的CD3^-CD56^bright及 NKG2A⁺ NK 细胞及对患者白血病原始细胞的细胞毒活性比后者明显低，提示T细胞对NK细胞的分化起关键作用。

NK细胞表面的一些受体可以识别非己的分子，快速启动抗病毒及抗肿瘤反应。
NK细胞接触靶细胞是否能被激活是激活及抑制性信号综合作用的结果。NK细胞主要通过三类受体识别靶细胞：杀伤细胞免疫球蛋白样受体(KIRs)、C型植物血凝素受体（CTLR）、自然细胞毒受体(NKRs)。这些受体的功能很复杂，不同的KIR的配体是不同位点的MHC分子，已证实有15种KIRs，其配体是MHC-I类分子。KIR是一种跨膜蛋白，部分在胞浆内，胞浆内长的KIR
称为KIRL，为抑制性受体；胞浆内短的KIR为刺激性受体，称为KIRS。一般来说，每个NK细胞都表达MHC-I类分子及某种KIR，当靶细胞上缺乏KIR的MHC分子配体时，
NK细胞被激活从而杀伤靶细胞。
CTLR的共同亚单位是CD94，其配体是NKG2A、NKG2C、NKG2E、NKG2F；NKG2D也是CTLR的配体，但不是CD94的配体；
CD94/NKG2A为抑制性信号，调节CD8+细胞的抗病毒反应；其它 CTLR几乎均为激活性受体，与配体结合后介导对靶细胞的杀伤；NKG2D
也是一种激活性配体，在NK、γδ T及CD8+
T细胞上都有表达，当病毒或恶性靶细胞表达MHC相关的热休克蛋白(MIC)时，NKG2D识别该分子从而杀伤靶细胞。一些恶性肿瘤细胞可以通过下调NKG2D或释放可溶性UL16结合蛋白(ULBP)来逃避NK细胞的杀伤。NKR有三种，NKp46、NKp30仅在NK细胞上表达，NKp44在
NK及γδ T细胞上经IL2激活后表达；NKR识别病毒上的血凝素或血凝素-神经氨(糖)酸苷酶后激活NK细胞杀伤靶细胞。

NK细胞的抗白血病作用在allo-HSCT后得到证实。Allo-HSCT的GVL效应主要由T细胞及NK细胞介导，对去T的allo-HSCT来说，
NK是GVL的主要效应细胞。 Allo-HSCT后NK细胞功能的成熟是移植后免疫重建及移植疗效的关键之一（ Nguyen S等,
2009）。一些研究显示KIR与配体相合性影响半相合、HLA相合非血缘及同胞allo-HSCT的结果，特别是对AML、MDS的疗效好( Savani
B N等, 2009)。Willemze R 等（2009）检测了218例CR期接受了无关供者脐带血移植(UCBT)的患者,其中AML94例，ALL
124例；HLA-A、B 或-DRB1 相合者21例，不相合者197例；结果显示KIR与配体不相合者无白血病生存率（LFS）更高；
AML患者KIR-配体不相合及相合者的2年LFS率分别为73%、38% (P=0.012), 复发率分别为5 %、36%
(P=0.005)。 HLA 12/12 完全相合非血缘allo-HSCT移植后， KIR2DS2/ HLA-C1C2 患者的AGVHD
(II–IV) 更低(P=0.027) （Ludajic K等，2009）。Sobecks RM等 (2007)
检测了60例AML接受去T细胞的HLA相合同胞allo-HSCT的供者KIR及受者HLA位点，结果显示HLA-Cw
C1/C2杂合子者的生存率明显比C1纯合子及C2纯合子的低（分别为5.8、43.5月，P=0.018），复发率更高（分别为47、31%,
P=0.048）；C1/C2杂合子与血小板延迟植入有关，特别是同时表达 HLA-Bw4 患者 (P0.003)。Triplett B
M 等(2009)检测了59
例接受非血缘allo-HSCT的抑制性及激活性NKR；Allo-HSCT后NK细胞功能重建快者生存期更长，复发率更低；患者表达HLA-C2其供者缺乏KIR2DS1者生存率最高。Pende
D等（2009）分析了21例供受者KIRs不相合半相合allo-HSCT的结果，结果显示供者来源的NK细胞在移植后具有抗白血病作用并维持至移植后期；供者KIR2DL1(+)
NK 细胞具有更好的抗白血病活性，而KIR2DL2/3(+)
NK细胞对HLA-C2的白血病作用较差。一般的研究显示NK细胞抗AML的作用更强。Feuchtinger
T等（2009）研究了285个NK细胞克隆对儿童B-ALL的作用,结果显示79%的NK细胞克隆对表达MHC-I低水平的B-ALL原始细胞有杀伤作用，而对表达MHC-I分子水平高的ALL细胞差；NK细胞杀伤B-ALL细胞活性主要受
CD158a, CD158b, CD158e KIRs
的影响，对不表达这三种KIR或仅表达一种KIR且没有其配体的B-ALL细胞，NK细胞克隆的杀伤性更强(P=<0.0005)
。因此可选择某些患者采用供者NK细胞治疗。

3. NKT细胞

   NKT细胞具有T及NK细胞的标志、受体，如CD16、CD56、CD161或
NKR-P1及TCR。原型NKT又被称为恒定NKT细胞(iNKT),表达半恒定的T细胞抗原受体(TCR),特异性识别MHC-I样蛋白CD1d递呈的糖脂抗原，虽然NKT细胞表达体细胞DNA重排产生的TCR，但它与其它天然免疫细胞的PRRs相似，而且不能产生对抗原的记忆反应。

NKT细胞激活后产生Th1类（IFNγ、TNFα）及Th2类细胞因子(IL4、IL13)，这些细胞因子可进一步影响其它免疫细胞包括NK、DC、T细胞增殖及激活，产生多种免疫反应，如免疫损伤、免疫抑制、防止损伤性自体免疫反应、抗感染、抗肿瘤作用。NKT细胞激活后的作用似乎有矛盾之处。动物研究显示，CD1d限制性NKT细胞可以分为两类，
Vα14Jα18+（I型）及Vα14Jα18-（II型）NKT
细胞。II型NKT主要起到免疫抑制作用，而I型NKT有抗病毒、抗肿瘤作用，这一发现解释了NKT细胞的两面性作用。半乳糖酰基鞘氨醇 (
-GalCer)是海洋中海藻类生物中提取的CD1d天然配体，与CD1d结合可激活大多数NKT细胞，且主要为I型NKT细胞。NKT细胞具有IL21的受体，IL21与IL2、IL15联合可刺激NKT细胞增殖，与
-GalCer联合效果更好；IL-21 也可增强CD3/CD28
单克隆抗体对NKT的激活作用；激活后的NKT细胞比CD4+细胞产生更高水平的IL21。动物试验显示，NKT细胞的数量及功能与某些类型的癌症有关，
a-GalCer–刺激的NKT 细胞在体外可通过激活NK细胞及IL2杀伤或抑制肿瘤细胞的生长；在动物体内应用 -GalCer可介导肿瘤的消退。

4. γδT细胞

大多数T细胞的TCR由αβ链组成，称为αβ
T细胞，少部分T细胞的TCR由γδ链组成，称为γδT细胞。γδT细胞是CD3+/CD4-/CD8-细胞，主要见于胸腺、肠道、脾脏红髓、皮肤，在呼吸道、生殖道也较多见，在血液中占淋巴细胞的1-10%。γδT细胞是介于天然免疫系统及特异性免疫系统之间的细胞，表达NKG2D,与压力诱导的MHC-I相关分子结合后被激活。γδT细胞的激活需要NKG2D及TCRγδ。

越来越多的证据显示γδT细胞除了有抗病毒、细菌作用外，还有很强的抗多种恶性肿瘤的作用。γδT细胞的TCR识别微生物和肿瘤产生的非多肽磷脂抗原
(PAgs)溶解靶细胞；也可通过抗PAgs 抗体介导的ADCC效应杀伤靶细胞；γδT 细胞还可通过粘附分子、LFA-1、链接素、CD2
、激活性或抑制性NK受体、NKG2D识别靶细胞。在肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)中，除了 T 细胞外，
T细胞常在一些实体瘤中浸润，如肺癌、肾癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、卵巢癌、皮肤癌等。不同部位的γδT细胞功能不同；血液中的γδT可杀伤骨髓瘤及博基特淋巴瘤；而粘膜部位的γδT细胞可杀伤上皮癌。人血液中的
T 细胞大多数表达TCR-V 9, V 9V 2 T更偏向于杀伤血液系统肿瘤，如骨髓瘤、淋巴瘤、红白血病、淋巴细胞白血病等。V 9V 2
T可用于治疗表达NKG2D的肿瘤。

二磷酸盐可激活V 9V 2 T
细胞以释放细胞因子及趋化因子，后者通过旁观效应激活其它免疫细胞，包括诱导粒细胞趋化功能、吞噬功能的增强及 -抵御素的释放(Agrati C等,
2009)；二磷酸盐尚可增加结肠癌干细胞(CSC)对V 9V 2 T细胞的敏感性。