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丙型肝炎的流行病学
丙型肝炎的流行病学
第二军医大学长征医院感染科 蔡雄
目前的研究资料表明，丙型肝炎病毒（HCV）感染呈全球分布，各地区的HCV基因型存在一定的差异。HCV在不同性别、不同年龄、不同种族的人群中均可发病。传播途径以血/体液（血液制品）传播为主，还可通过生活密切接触传播、性传播、母婴传播、经移植物传播等肠道外传播方式传播。
一、传染源
1、患者：急性丙型肝炎症状轻微，黄疸型约占25%，因此无黄疸型的急性患者的流行病学意义远大于有黄疸型者。急性患者起病前12天即有传染性，发病后HCV RNA阳性代表有传染性，而抗-HCV要在起病后两周以上才会阳转。急性丙型肝炎约有50%以上转变为慢性，故慢性丙型肝炎患者是主要传染源。抗-HCV阳性代表有传染性。由于血中HCV浓度很低，HCV RNA的检出可代表传染性，但是HCV RNA阴性并不能完全排除传染性。
2、毒携带者：HCV携带者较少，但健康人群中抗HCV阳性率可达0.7%-3.1%。献血员中甚至可高达10%以上。经抗-HCV筛选后，输血后丙型肝炎的发病率仍较高；用检测HCV RNA筛选后，输血后丙型肝炎的发生率可明显降低。
二、传播途径
1、血/体液（血液制品）传播：血/体液（血液制品）传播是丙型肝炎的最主要的传播途径。输血后丙型肝炎的发病率与血液来源、输血量、供血员血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平，以及抗-HBc是否阳性有关。血源来自职业供血员、多次接受输血或一次接受多个供血员供血均可增加HCV感染机会；接受ALT异常或/和抗-HBc阳性的血液感染HCV的机会明显增高。几乎所有血液制品均可传播HCV，但尤以凝血因子浓缩剂的危险性最大，此类事件世界各地均有报道。1990年以前，由于未能进行抗-HCV检测，大多数丙型肝炎患者是经输血或血液制品感染的。目前，一般献血员必须经过抗-HCV检测方能献血，由输血感染的丙型肝炎已明显减少，而静脉药瘾者由于共用注射器而交叉感染引起的丙型肝炎的比例呈上升趋势。此外，暴露于污染血液的职业、文身、穿耳、共用剃刀及指甲剪、针刺治疗、血液透析、牙科治疗、内镜检查及器官移植等医疗措施均可导致HCV感染。
2、性接触传播：HCV可通过唾液、精液和阴道分泌物排出，所以性接触传播也是HCV的重要传播方式。与性活动有关的特殊人群（如妓女）和丙型肝炎患者配偶中HCV感染率较高，而长期独处的人群则HCV感染率较低。有性传播疾病（如梅毒、男性尿道炎、女性宫颈炎）、同性恋及性乱交者均为HCV感染的高危因素，这类人群较普通人群HCV感染率明显增高，而与HCV感染者接触时间长、性伙伴有HCV感染合并HIV感染、肝病加重或ALT升高均可增加HCV感染机会。
3、母婴传播：包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，均可引起HCV传播。对HCV感染的母亲和她们的胎儿及婴儿感染情况的调查发现，母婴间HCV基因序列呈高度同源性，证实HCV感染可经母婴传播。但是一般情况下，HCV阳性母亲的婴儿HCV感染率在6%以下。有人对6 556位妊娠妇女调查表明，HCV感染率仅为0.9%（59人）。HCV感染的妇女妊娠期间ALT一般正常，妊娠时HCV RNA阴性；分娩后转阳性着占25%，病毒血症妊娠时较分娩后为低，此可能是HCV母婴传播率较低的原因之一。另外，孕妇合并HIV感染、有静脉药瘾史、高HCV血症、有活动性肝炎等因素，均为母婴传播的危险因素。
三、易感性及免疫力
凡是未感染过HCV的人，无论年龄、性别、种族，均对HCV易感。由于抗-HCV并非保护性抗体，到目前为止人们对丙型肝炎的免疫情况尚不甚明了。但从动物模型和分子生物学研究结果中可以推断，不同型的HCV病毒株之间不存在交叉免疫。
四、流行特征
1、发病情况：HCV感染在世界各地基本呈散发流行，在特殊人群如供血员、接受血制品人群、可出现爆发流行。供血员、受血者、HIV感染者、透析人群、各种肝病患者、静脉药瘾者、同性恋者等为HCV感染的高危人群。非经输血传播的丙型肝炎又称为散发性丙型肝炎，是由密切生活接触和母婴传播所致。共用注射器引起的丙型肝炎也属于散发性发病。因输注受HCV污染的血液或血制品，或因为不按严格的消毒隔离措施而施行的单采血浆等操作所引起HCV感染爆发流行，屡见有报道。在我国某些地区，因单采血浆引起的大面积丙型肝炎爆发流行的情况还是十分严重。
2、季节分布：丙型肝炎主要为慢性经过，季节分布不明显。
3、年龄与性别分布：HCV感染可发生于任何年龄，但各年龄组感染率有一定差异，一般儿童和青少年HCV感染率较低，中青年次之，老年人较高。很多报道证实男性HCV感染率高于女性。有人调查日本某HCV流行区的3 797位居民，发现抗-HCV阳性率随着年龄增长而增加，提示抗-HCV阳性率与年龄密切相关；HCV RNA阳性率女性明显低于男性，但老年女性较男性为高；而HCV RNA阳性人群中，男性ALT异常明显高于女性，但老年女性反而多于男性。
4、地理分布：HCV感染呈世界性分布，但非洲HCV感染率较高，亚洲次之，欧洲的HCV感染率较低。
五、HCV基因型及其流行病学特征
HCV是单股正链RNA病毒，藉RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）复制，因为HCVRdRp缺乏校对功能，所以HCV在复制过程中易发生变异，从而造成不同分离株间核苷酸序列可能有较大的差异，最大可达35%。根据不同株间核苷酸异源性的大小，将HCV分为基因型和基因亚型。不同基因型之间的核苷酸异源性大于28%，不同基因亚型之间的核苷酸异源性介于28%与10%之间。目前，HCV可分为6个基因型，即1-6型，进一步可分为50余个亚型，以小写英文字母表示，如以1a、2b、3c等表示。以往认为，HCV不同基因型之间不会发生重组，但最近的一项研究发现，2k型与1b型HCV之间的重组，其5ˊ端非编码区和核心区的序列为2k型，而非结构区（NS）基因5区的序列为1b型，进一步分析发现，重组位点在NS2区3175和3176核苷酸，对流行情况的追踪分析和进化分析表明重组可能发生在10年以前。HCV不同基因型间的重组给HCV感染的诊断、治疗和疫苗研制带来了新问题。
HCV基因1、2、3型呈全世界流行，并且是美洲、欧洲和日本的主要基因型，其中基因1型还是流行最广泛的基因型。基因型的分布有着明显的地理流行病学特征。1a型主要流行于西欧和北美，1b型主要流行于日本、中国、南欧和东欧，1c型仅见于印度尼西亚。2c型仅见于意大利北部流行。3a型常见于西方国家的年轻人群，特别是静脉药瘾者，3b型见于日本、尼泊尔、泰国和印度尼西亚，3c、3d、3e、3f型见于尼泊尔。基因4型主要流行于非洲。基因5型是南非的主要基因型，在非洲以外地区仅见散发。基因6型则主要流行于亚洲。
中国的主要流行型是基因1b型2a型，南方基本上都为1b型，从南向北2a型逐渐增多，至北方部分地区，1b和2a比例基本接近。1a型散发于中原地区，2b型仅散见报道，6型主要见于澳门地区，但由于改革开放，南方边境省份也可见此型。3b型仅见于静脉药瘾者，静脉药瘾者中感染率高达40.3%。
不同人群中，HCV的基因型和基因亚型流行率也有所不同。如3a型常见于西方国家的年轻静脉药瘾者；2a型常见于无症状感染人群，在以1型为主要流行型的地区也有类似的情形。HCV的流行株可能会发生变化，欧洲近年来1a型与3a型逐渐增多，而2a、2c和1b型逐渐减少，反映了以往静脉药瘾者中的流行型向一般人群的传播。
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2004-08-23 22:55:45
