国务院灾害调查组还对造成重大人员伤亡和社会关注的事件进行 了深入调查，复盘了发生过程，查明了主要原因和问题，认定了事件性质 。

 
      （一）郑州地铁 5 号线亡人事件。  
     （2021）7 月 20 日，地铁 5 号线 04502 次列车行驶至海滩寺站至 沙口路站上行区间时遭遇涝水灌入、失电迫停，经疏散救援，953 人安全撤出、14 人死亡。调查认定，这是一起由极端暴雨引发严重城市内涝，涝水冲毁五龙口停车场挡水围墙、灌入地铁隧道，郑州市地铁集团有限公司和有关方面应对处置 不力、行车指挥调度失误，违规变更五龙口停车场设计、对 挡水围墙建设质量把关不严，造成重大人员伤亡的责任事件。查明的主要问题： 

          1.应对处置不力。未及时采取预警响应行动，7 月 19 日 至 20 日，气象部门多次发布暴雨红色预警后，郑州地铁集团有限公司未按有关预案要求加强检查巡视，对运营线路淹 水倒灌隐患排查不到位；在 20 日 15:09 五龙口停车场多处 临时围挡倒塌、16:00 地铁 5 号线多处进水的情况下，郑州地铁集团有限公司没有引起高度重视，没有领导在线网控制中心（OCC）和现场一线统一指挥、开展有效的应急处置， 直到 18:04 才发布线网停运指令，此时列车已失电迫停。郑 州地铁集团有限公司应对处置管理混乱，未执行重大险情报 告制度，事发整个过程都没有启动应急响应，18:37 乘客疏散被迫中断，但直到 19:48 地铁运营分公司才向郑州地铁集团有限公司值班处报告，400 多名乘客已被困车厢 1 个多小 时，严重延误了救援时机。

 
            2.行车指挥调度失误。20 日 17 时左右涝水冲倒停车场 出入场线洞口上方挡水围墙、急速涌入地铁隧道后，因道岔 发生故障报警，列车在海滩寺站被扣停车，在没有查清原因、不了解险情的情况下于 17:46 又放行。17:47 水淹过轨面后， 司机按照规定①【①交通运输部《城市轨道交通行车组织管理办法》第三十二条：“线路积水超过轨面时，列 车不得通过。” 郑州地铁集团有限公司运营分公司《行车组织规则（5 号线）》第8.17.3.3： “当积水漫过轨面时，列车不得通过”。】制动停车，但 OCC 主任调度员在未研判掌握列车现场险情的情况下，指令列车退行，约 30 米后列车失电迫停，导致列车所在位置标高比退行前所在位置标高低约 75 厘米，增加了车内水深，加重了车内被困乘客险情。  

       3.违规设计和建设施工。一是擅自变更设计。郑州地铁集团有限公司为了物业开发将五龙口停车场运用库东移 30 米、地面布置调整为下沉 1.973 米布置，使停车场处于较深 的低洼地带，导致自然排水条件变差，不符合《地铁设计规 范》相关规定，属于重大设计变更，但未按规定上报审批。 二是停车场挡水围墙质量不合格。停车场围墙按当时地面地 形“百年一遇内涝水深 0.24 米”设计，经调查组专家验算 “百年一遇”应为 0.5 米。建设单位未经充分论证，用施工临时围挡替代停车场西段新建围墙，长度占四成多，几乎没有挡水功能；施工期间，又违反工程基本建设程序，对工程 建设质量把关不严，围墙未按图做基础。三是五龙口停车场 附近明沟排涝功能严重受损。明沟西侧因道路建设弃土形成长约 300 米、高约 1 米至 2 米带状堆土，没有及时清理，阻碍排水。有关单位违规将部分明沟加装了长约 58 米的盖板， 降低了收水能力。