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六味地黄丸中用茯苓、泽泻的意义
□ 黄德超 李媛 山东中医药大学
六味地黄丸乃滋补肾阴之方。肾阴亏虚，出现滋润、宁静作用减弱，导致肾阳偏盛，甚至虚火上炎，所以用“三补”熟地、山萸、山药大补肝脾肾三脏，滋阴益精，以培元阴之不足；肾阴不足制约阳热的功能减弱，而使肾阳亢盛，龙雷之火妄动，所以用丹皮清泄相火，安龙于水宫。可本为阴虚，为何用茯苓、泽泻淡渗利湿？笔者从以下几个方面探讨：
利水与通利三焦 《别录》中记载泽泻“逐膀胱三焦停水”；茯苓“伐肾邪”。《本经》中也说泽泻“消水”；茯苓“利小便”。正如《摄生秘剖》所云：“肾者，水脏也。水衰则龙雷之火无畏而亢上，故王启玄曰：‘壮水之主，以制阳光。’……茯苓亦入脾，其主通利，所以佐山药之滞也，且色白属金，能培肺部，又有虚则补母之意。至于泽泻，有三功焉：一曰利小便，以清相火；二曰行地黄之滞，引诸药速达肾经；三曰有补有泻，诸药无喜补增气之虞，故用以为使。”《药品化义》云：“茯苓最为利水除湿要药。”《本草蒙筌》曰：泽泻“泻伏火，去留垢”。说明茯苓、泽泻具有淡渗利水，开通水道之功。而肾中邪水的产生是由于肾中阴阳水火平衡关系打破所致，“肾虚不能藏精，坎宫之火无所附而妄行”（《古今名医方论》），阴虚不能制火，虚火妄动，气机浮越于上，下焦温煦作用就会相对减弱，肾阴得不到肾阳的温化，而导致水液的运行与输布失常。《素问·水热穴论》中说：“肾者，胃之官，关门不利，故聚水而从其类也。”水湿泛滥而成邪水，出现小便淋漓，所以用茯苓、泽泻泻下焦之邪水。《古今名医方论》论述更加贴切：“精者属癸，阴水也，静而不走，为肾之用。是以肾主五液，若阴水不守，则真水不足；阳水不流，则邪水逆行。……茯苓淡渗，以导壬水之上源。”明·赵献可说：“盖火为阳气之根，水为阴气之根。”肾水不足，不能滋养膀胱，而致膀胱气化功能失职，使下焦水液代谢失常，正所谓肾体不荣，肾用不彰，所以出现了柯琴所说的“真水不足”、“阳水不流”之候。无论是由于肾水亏虚，肾火上亢而致下焦温煦失常，还是由于肾水的滋润作用不足而影响到壬水的流动，还是由于温化与滋润的双重作用，最终都影响到了肾主液的功能，出现了水液代谢的失常，而形成邪水贮留，所以六味地黄丸中选用疏导之品以泄除邪水，通利三焦。茯苓、泽泻乃泻肾之邪，非泻肾之本，即泻邪水而不是泻真水。所以李时珍云：“茯苓、泽泻，皆取其泻膀胱之邪气。又古人用补，必兼泻邪，邪去则补药得力，一合一辟，此乃玄妙。”
预防滞涩 泽泻利湿泄浊，并防地黄之滋腻；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。《古今名医方论》说：“君地黄以护封蛰之本，即佐泽泻以疏水道之滞也。……山药凉补，以培癸水之上源，茯苓淡渗以导壬水之上源。”汪昂在《医方集解》中说：“茯苓渗脾中湿热而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪，而聪耳明目。”一补一泻，使补而不滞；兼清三焦，排除滞塞，使补药更为得力。
清火 肾乃水火并存之脏，肾不虚则水足以制火，虚则火无所制，而热证生矣。阴虚阳亢，出现虚火妄动，在用丹皮清邪火的同时，又用茯苓、泽泻助其清火，盖“河间氏所谓肾虚则热是也。……泽泻味甘咸寒，甘以湿化，咸从水化，寒从阴化，故能入水脏而泻水中之火”（《医方考》）；“泽泻清膀胱，而后肾精不为相火所摇；……又以茯苓清气分之热，则饮食之精，由脾输肺以下降者，亦不为火所烁矣”（《吴医汇讲》）。“茯苓渗脾中湿热，而通肾交心”（《医方集解》）。可见，茯苓、泽泻有清火的作用，加上其利水的作用，简直是一药双用，用在阴虚虚火妄动的地方恰到好处。
降泻通阳，调畅气机 阴虚火旺，虚火上炎，气机上浮，取茯苓、泽泻下行之性，引虚火下行，导气机向下。正如尤在泾所说：“阴虚者，气每上而不下，故六味地黄丸多用熟地、山萸肉、山药，味厚体重者，补阴益精，而以茯苓、泽泻之甘淡助之下降。”高鼓峰也说过：“升降者，天地之气交，知仲景之茯苓、泽泻，即东垣之升麻、柴胡，则可与言立方之旨矣。”（《医宗己任编》）从气机升降的角度来加深对六味地黄丸中茯苓、泽泻的认识。
在肾阴虚的过程中，阴虚是本，属虚，所以要用味厚滋腻之品竣补真阴，体现内经“治病必求于本”的精神。而阴虚必然阳亢，这也是内经所教导我们的“阴虚则热”、“阴虚则阳亢”。肾水亏虚无以制阳，导致肾阳一方相对亢盛，甚者虚火上炎，出现潮热、盗汗、舌燥咽痛，所以酌加清火通阳之品，清虚热，调气机。无论是肾阴虚还是肾阳虚，都会影响肾主液的功能，出现水液代谢的改变，使机体产生病理性的邪水，反过来，邪水阻碍三焦，使水谷精微通行受阻，又加重了肾阴肾阳的亏虚，正如唐宗海在《血证论》中说：“有形之水质不去，无形之水阴亦不生也。”所以在六味地黄丸中加入了利水泄浊之品以通畅三焦，从而使补药与水谷精微能直通于肾，扶阴配阳，恢复肾的生理状态。阴虚所带来的虚火与邪水是选用滋阴药与清火、利水药合用的病理基础。
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2012-01-20 07:51:27
